Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 6 de agosto de 2014 | http://doi.org/10.5867/medwave.2014.07.6004
¿Es beneficiosa la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda?
Is antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis beneficial?
Resumen
Existe controversia sobre los efectos del uso de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 19 bases de datos, identificamos 15 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 19 estudios aleatorizados. Los combinamos mediante un metanálisis y generamos tablas de resumen de resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalización en pacientes con pancreatitis aguda, pero la calidad de la evidencia es baja. La probabilidad que la aparición de nueva evidencia cambie lo que sabemos es alta.
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Problema
La pancreatitis aguda puede asociarse a importante morbilidad y mortalidad. Si bien la mayoría de los casos son leves, un subgrupo de pacientes desarrolla una forma grave de la enfermedad, en la cual aparecen disfunción de órganos y/o complicaciones locales, como la necrosis pancreática.
Buena parte de la morbimortalidad está relacionada a la aparición de infección del área necrótica, ya sea sistémica o bien secundaria, típicamente a partir de la segunda semana de iniciado el cuadro.
En este escenario, el uso de antibióticos profilácticos se ha planteado como una alternativa para evitar estas complicaciones; sin embargo, su uso es controvertido.
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 19 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de la evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
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Contexto
En pacientes con pancreatitis aguda severa se distingue una etapa inicial, en que las complicaciones son consecuencia de la respuesta inflamatoria sistémica, y una segunda etapa en que aparecen complicaciones infecciosas (infección secundaria del área necrótica o infección sistémica) típicamente a partir de la segunda semana de iniciado el cuadro. Por lo tanto, existe una ventana de oportunidad durante la cual se podría prevenir la aparición de complicaciones infecciosas, mediante el uso de antibióticos que cubran los microorganismos más frecuentemente implicados (gramnegativos principalmente) y que tengan una llegada adecuada al tejido pancreático en las condiciones patológicas propias de la pancreatitis. Desafortunadamente, el uso de antibióticos se asocia a la aparición de otras complicaciones (por ejemplo, diarrea por Clostridium difficile) y efectos adversos.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
Cuál es la evidencia (véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo). |
Estas incluyen 19 estudios aleatorizados publicados en 20 artículos [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36]. La mayoría de las revisiones incluye estudios de pacientes con pancreatitis necrotizante [1],[3],[7],[8],[10],[12],[13],[14], |
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios. |
La mayoría de los estudios incluyó pacientes con pancreatitis necrotizante [17],[27],[30],[33], pancreatitis severa [25],[31]],[32] ,[36], cualquiera de la dos condiciones [22],[26] ,[29],[35], o pancreatitis necrotizante severa [20] ,[24],[28] . Un estudio incluye pacientes con pancreatitis alcohólica con dos o más colecciones [19] y tres estudios antiguos incluyeron pacientes basándose sólo en criterios clínicos y bioquímicos [18] ,[21],[23]. |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios. |
Todos los estudios excepto uno [25] utilizaron antibióticos endovenosos. Dos estudios utilizaron ampicilina [18] ,[21], uno ampicilina o lincomicina [23], seis imipenem [17],[26] ,[27],[28] ,[35],[36], |
| Qué tipo de desenlaces midieron. |
Todos los estudios midieron mortalidad, pero sólo tres midieron tiempo de hospitalización. Otros desenlaces reportados fueron: desarrollo de infección pancreática o peripancreática, desarrollo de infección fúngica, requerimiento de intervención quirúrgica, aparición de infección no pancreática, sepsis. |
Resumen de los resultados
La siguiente información está basada en 19 estudios que incluyen 1.178 pacientes.
Antibióticos profilácticos comparados con placebo
Todos los estudios evaluaron mortalidad, pero solo tres estudios (153 pacientes) midieron tiempo de hospitalización.
- El uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad y el tiempo de hospitalización en pacientes con pancreatitis aguda, pero la calidad de la evidencia es baja.
Matriz de antibióticos profilácticos versus placebo en pancreatitis aguda
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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Consideraciones de recursos |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Matriz de evidencia
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: antibióticos profilácticos versus placebo en pancreatitis aguda.
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí 10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
Primera actualización 05/02/2015
Autor: Gabriel Rada, José Peña
Posterior a la finalización del resumen Epistemonikos apareció una nueva revisión sistemática que responde a nuestra pregunta [41]. Como se puede observar en la matriz de evidencia actualizada, esta revisión incluyó dos estudios observacionales que no aparecían en las revisiones sistemáticas previas [42],[43], las cuales habían incluido solo estudios controlados aleatorizados
Tamaño completo Las conclusiones de esta revisión sugieren que el uso de antibióticos profilácticos podría disminuir la mortalidad (riesgo relativo de 0,66 [intervalo de confianza del 95%: 0,46 a 0,95)]. Nuestro resumen entregó un resultado similar, aunque menos preciso (riesgo relativo de 0,75 (intervalo de confianza del 95%: 0,54 a 1,06). Eso nos llevaría a aumentar la certeza de la evidencia (de baja a moderada), y concluir que probablemente los antibióticos profilácticos disminuyen la mortalidad. Sin embargo, la revisión tiene algunas limitaciones que es importante señalar:
La revisión incluye nueve de los estudios ya incluidos en la matriz de evidencia, sobre un total de 19. Se menciona a cinco de ellos entre los estudios excluidos explícitamente por los autores [21],[26],[31],[32],[36] pero hay cinco que no aparecen descritos.
Los únicos estudios nuevos que identificó la revisión son los dos observacionales mencionados. La inclusión de evidencia proveniente de estudios observacionales cuando existe un conjunto de evidencia originada en estudios controlados aleatorizados es algo fuertemente desaconsejado, al igual que la realización de metanálisis que combinen los resultados de estos dos diseños. Los autores de esta nueva revisión abordan este punto presentando además del análisis global, un análisis por separado según diseño. Desafortunadamente, esto parece más confundir que aclarar.
Al rehacer nuestro metanálisis excluyendo los cinco estudios mencionados, el metanálisis para mortalidad entrega un RR de 0,75 (intervalo de confianza del 95%: 0,54 a 1,06), lo cual es clínicamente indistinguible del metanálisis de nuestro resumen (0,78; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 1,06).
En conclusión, esta nueva evidencia no lleva a ninguna modificación en la certeza de la evidencia, los mensajes clave, ni en las consideraciones para la toma de decisión presentadas en el resumen. No obstante, es importante mencionar que nuestro resumen (y esta nueva revisión) son discordantes con lo que plantean la mayoría de las revisiones sistemáticas existentes, y también con las principales guías de práctica clínica.
