Resúmenes Epistemonikos

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¿La aspirina reduce la recurrencia de eventos tromboembólicos idiopáticos después de completado el tratamiento anticoagulante?

Does aspirin reduce recurrence after completing anticoagulant treatment for an idiopathic thromboembolic event?

Resumen

La enfermedad tromboembólica idiopática presenta un alto riesgo de recurrencia. Existe controversia respecto a la utilidad de la aspirina para disminuir la recurrencia luego de haber completado el tratamiento anticoagulante. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen dos estudios aleatorizados. Combinamos la evidencia utilizando metanálisis y generamos una tabla con síntesis de resultados según la metodología GRADE. Concluimos que la indicación de aspirina luego de haber completado el tratamiento anticoagulante disminuye la probabilidad de recurrencia y probablemente no aumenta de manera importante el riesgo de hemorragia.

Problema

Los pacientes con eventos tromboembólicos idiopáticos tienen un alto riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento anticoagulante. Estos pacientes tienen además un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular). El uso de aspirina pudiera disminuir el riesgo tanto de eventos trombóticos arteriales como venosos en este grupo de pacientes con un bajo riesgo de hemorragia. Las guías clínicas actuales no hacen mención del rol de la aspirina como estrategia de prevención de recurrencia.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de aspirina después de completar tratamiento anticoagulante en pacientes con eventos tromboembólicos idiopáticos disminuye el riesgo de recurrencia, y probablemente no aumenta el riesgo de hemorragia en pacientes con un primer evento tromboembólico idiopático.
  • La aspirina tiene un balance de beneficios y riesgo favorable y un bajo costo, por lo que puede ser considerada en este tipo de pacientes, especialmente en aquellos con alto riesgo hemorragíparo o que desean suspender tratamiento anticoagulante.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que evaluaron la pregunta, las cuales identificaron dos estudios controlados aleatorizados [5],[6]. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios.

Pacientes con primer evento tromboembólico idiopático (trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar), que completaron tratamiento anticoagulante inicial (warfarina, heparina de bajo peso molecular o nuevos anticoagulantes).

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios.

Aspirina 100 mg al día por al menos dos años.

Qué tipo de desenlaces midieron.

Recurrencia tromboembólica; eventos vasculares mayores (infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular); mortalidad cardiovascular; mortalidad global; hemorragia mayor; hemorragia menor clínicamente relevante.

Resumen de los resultados

La siguiente información está basada en dos estudios aleatorizados que incluyen 1224 pacientes.

  • El uso de aspirina después de completar tratamiento anticoagulante en pacientes con eventos tromboembólicos idiopáticos disminuye el riesgo de recurrencia y probablemente lleva a poco o nulo aumento en el riesgo de hemorragia.
  • El uso de aspirina en estos casos podría llevar a una leve disminución de la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Aspirin for reducing recurrence after completing anticoagulant treatment for an idiopathic thromboembolic event

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica  esta evidencia

  • Pacientes que completaron tratamiento anticoagulante inicial después de un primer evento tromboembólico idiopático.
  • No se aplica a pacientes con eventos tromboembólicos provocados (por ejemplo pacientes con cáncer o eventos post quirúrgicos) ni a pacientes con más de un evento tromboembólico previo.
 Sobre los desenlaces incluidos en este  resumen
  • Este resumen incluye los desenlaces que a juicio de los autores constituyen elementos críticos para la toma de decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes y que son también considerados en estudios y guías clínicas.
 Balance riesgo/beneficio y certeza de la  evidencia
  • Existe alta certeza de que la aspirina reduce el riesgo de recurrencia tromboembólica en este tipo de pacientes sin aumentar de manera importante el riesgo de hemorragia.
  • Un mayor número de pacientes incluidos pudiera aclarar la evidencia sobre el efecto de aspirina en eventos cardiovasculares y mortalidad.
 Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Debido a la alta tasa de recurrencia, efectividad y bajo riesgo de la intervención, la aspirina parece una buena alternativa al momento de suspender tratamiento anticoagulante.
  • Es probable que los tratantes utilicen esta estrategia, particularmente en pacientes con alto riesgo hemorragíparo o que desean descontinuar el tratamiento y que los pacientes adhieran a esta medida efectiva y de bajo costo.
  • En pacientes de alto riesgo de recurrencia y bajo riesgo hemorragíparo, los anticoagulantes orales parecen seguir teniendo un rol preponderante.
 Consideraciones de recursos
  • El bajo costo de la intervención no debiese generar ningún tipo de limitación en la toma de decisiones.

Diferencias entre este resumen y otras  fuentes

  • Las guías clínicas no hacen mención al potencial rol de la aspirina en la prevención de recurrencias en pacientes con patología tromboembólica.
 ¿Puede que cambie esta información en el  futuro?
  • La probabilidad de que nuevos estudios cambien las conclusiones de este resumen en relación a la recurrencia de eventos tromboembólicos es muy baja dada la alta certeza de la evidencia.
  • Nuevos estudios podrían aclarar el rol de la aspirina en la reducción de otros desenlaces como complicaciones hemorrágicas, mortalidad y eventos cardiovasculares, pero en nuestro conocimiento no existen estudios en curso al respecto.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

;;;;Matriz de evidencia
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Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Aspirin for reducing recurrence after completing anticoagulant treatment for an idiopathic thromboembolic event

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo, y no tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.