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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2015;15(Suppl 2):e6209 doi: 10.5867/medwave.2015.6209
¿Es efectivo el rituximab para inducir remisión en las vasculitis asociadas a ANCA?
Is rituximab effective for induction of remission in ANCA-associated vasculitis?
Carmen Rain, Tatiana Yáñez, Gabriel Rada
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Resumen

La adición de rituximab al tratamiento con corticoides se ha planteado como alternativa terapéutica para inducir remisión en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), especialmente en pacientes con deseo de preservar fertilidad que persisten activos después del tratamiento estándar, o en aquellos que tienen contraindicación o mala tolerancia a ciclofosfamida.

Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos solo una revisión sistemática que incluye tres estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de rituximab podría resultar en poca o nula diferencia en mortalidad, mientras que existe incertidumbre sobre si disminuye las recaídas o aumenta los efectos adversos serios, como infecciones o neoplasias.


 
Problema

Por años el tratamiento estándar para inducir remisión en las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) ha sido la inmunosupresión con ciclofosfamida asociada a corticoides. Debido a los múltiples efectos adversos de la ciclofosfamida, se han buscado alternativas como el uso de rituximab, un anticuerpo anti CD20.

Las guías clínicas lo recomiendan como alternativa terapéutica, especialmente en pacientes con deseo de  preservar  fertilidad que persisten activos después del tratamiento estándar, o que tienen contraindicación o mala tolerancia a este.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Rituximab podría aumentar levemente la tasa de inducción de remisión, pero también podría aumentar la incidencia de infecciones.
  • Existe incertidumbre sobre si rituximab podría favorecer o no el desarrollo de neoplasias, o si podría aumentar o disminuir la mortalidad general, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas, pero difieren de las recomendaciones de las principales guías clínicas. 
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.

Encontramos una revisión sistemática [1] que incluye 37 estudios reportados en 42 artículos
[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],
[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],
[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43]. De los estudios, tres corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en ocho artículos [2],[3],[11],[13],[20],[21],[37],[43].

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los   estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con vasculitis asociada a ANCA.

Todos los estudios incluyeron pacientes con enfermedad de Wegener o poliangeítis microscópica, y dos de ellos incluyeron además pacientes con vasculitis limitada al riñón [2],[11],[37],[43].

El promedio de edad de los pacientes en los estudios fue de 52 años [3],[13],[20],[21], 68 años [37],[43] y no fue reportado en un estudio [2],[11].

Dos estudios reportaron el porcentaje de pacientes con enfermedad nueva: 66% [3],[13],[20],[21] y 100% [37],[43].

El grado de actividad de la enfermedad medido por BVAS fue 8,4 [3],[13],[19],[20],[21],[37],[43], y no reportado por un estudio [2],[11].

Qué tipo de intervenciones incluyeron   los estudios

Todos los estudios consideraron como intervención a rituximab. Dos estudios [3],[13],[20],[21],[37],[43] lo hicieron a dosis de 375 mg/m2/semana por 4 semanas. Un estudio [2],[11]  lo hizo mediante infusiones de 500 mg al día 1 y 15, luego a los 5,5 meses y al completar 18 meses. Además uno de los estudios [37],[43] adicionó ciclofosfamida 15 mg/kg a la primera y tercera infusión de rituximab.

Dos  estudios [3],[13],[20],[21],[37],[43] utilizaron como comparación ciclofosfamida. Uno de ellos [3],[13],[20],[21] lo hizo a una dosis de 2 mg/kg/día y el otro [37],[43] lo hizo a 15 mg/kg cada 2 semanas por las primeras tres dosis, luego cada 3 semanas hasta alcanzar la remisión. Ambos estudios al alcanzar la remisión hacían un cambio de ciclofosfamida a azatriopina.

El tercer estudio [2],[11] utilizó como comparación azatioprina a una dosis inicial de 2 mg/kg/día por 22 meses.

Qué tipo de desenlaces   midieron

Inducción y mantención de remisión, eventos adversos serios como hospitalizaciones, cáncer y mortalidad; otros eventos como infecciones y eventos hematológicos.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de rituximab está basada en tres estudios aleatorizados que incluyen 350 pacientes. Todos los estudios reportaron mortalidad y efectos adversos. Sólo dos estudios reportaron remisión [3],[13],[20],[21],[37],[43].

  • Rituximab podría aumentar levemente la tasa de inducción de remisión. La  certeza de la evidencia es baja.
  • Rituximab podría aumentar la incidencia de infecciones. La certeza de la evidencia es baja.
  • Existe incertidumbre sobre si rituximab podría favorecer o no el desarrollo de neoplasias. La certeza de la evidencia es muy baja.
  • Existe incertidumbre sobres si rituximab podría aumentar o disminuir la mortalidad general. La certeza de la evidencia es muy baja.

 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Todos los estudios incluyeron a pacientes con vasculitis asociada a ANCA, incluyendo enfermedad de Wegener, poliangeítis microscópica y vasculitis limitada al riñón, con enfermedad activa, por lo que la evidencia se aplica a este subgrupo de pacientes.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión según la opinión de los autores de este resumen. Adicionalmente, coinciden con aquellos mencionados en las principales guías clínicas [44],[45]
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Se trata de una intervención que podría asociarse a riesgos, que no cuenta con suficiente certeza para demostrar superioridad en cuanto a recaídas u efectos adversos serios. Además podría tener poca o nula diferencia en cuanto a mortalidad, por lo que su balance riesgo/beneficio es probablemente desfavorable. 
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención de alto costo, con incertidumbre respecto a su beneficio por lo que no es posible realizar una adecuada estimación del costo-beneficio.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones de este resumen son concordantes con las de la única revisión sistemática identificada [1]
  • Las conclusiones de este resumen difieren parcialmente de las principales guías clínicas [44],[45], las cuales señalan que rituximab está indicado como una alternativa a la ciclofosfamida, con el objetivo de disminuir los efectos adversos. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Existe al menos un estudio controlado aleatorizado en curso [46], lo que sumado a la baja o muy baja certeza de la evidencia existente hace muy probable que la información presentada en este resumen cambie en el futuro.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versión estática).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Rituximab in ANCA-associated renal vasculitis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Matriz de evidencia (versión estática).
Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Adding rituximab to the treatment with corticosteroids has been proposed as a therapeutic alternative for inducing remission in anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-associated vasculitis, especially when fertility is a concern, or when there is contraindication or intolerance to cyclophosphamide.

Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified only one systematic review including three pertinent randomized controlled trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded rituximab may slightly increase induction of remission rate, but it may also increase the risk of infection. It is not clear whether it increases the risk of cancer, or whether increases or decreases mortality because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Carmen Rain[1], Tatiana Yáñez[1,2], Gabriel Rada[1,2,3,4,5]

Filiación:
[1] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[3] GRADE working group
[4] The Cochrane Collaboration
[5] Fundación Epistemonikos

E-mail: radagabriel@epistemonikos.org

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63,
Santiago Centro
Chile

Citación: Rain C, Yáñez T, Rada G. Is rituximab effective for induction of remission in ANCA-associated vasculitis?. Medwave 2015;15(Suppl 2):e6209 doi: 10.5867/medwave.2015.6209

Fecha de publicación: 13/8/2015

Ficha PubMed

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