Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2015;15(Suppl 2):e6226 doi: 10.5867/medwave.2015.6226

¿Es útil agregar antivirales a los corticoides en la parálisis de Bell en adultos?

Is there benefit adding antivirals to corticosteroids for Bell’s palsy in adults?

Benjamín Walbaum, Gabriel Rada

Resumen

La parálisis de Bell es la primera causa de parálisis facial unilateral. El mecanismo etiológico más probable es una inflamación del nervio facial, probablemente por reactivación viral de la familia herpes simplex y varicela zóster. Los corticoides se consideran el pilar del tratamiento, sin embargo no está claro si la adición de antivirales ofrecería un beneficio adicional. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos 10 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 16 estudios controlados aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la adición de antivirales al tratamiento con corticoides probablemente reduce el riesgo de recuperación incompleta en pacientes con parálisis de Bell.


 
Problema

La parálisis de Bell es la primera causa de parálisis facial unilateral. Si bien la mayoría de los casos se recuperan de manera espontánea, en un porcentaje de los pacientes produce importantes limitaciones. El mecanismo etiológico más probable es la reactivación de los virus herpes simple o herpes varicela-zóster, los cuales gatillarían un proceso inflamatorio caracterizado por edema del perineuro, degeneración de la capa de mielina e infiltración de células inflamatorias. No está claro si agregar antivirales, como aciclovir o valaciclovir, al tratamiento estándar con corticoides, ofrecería un beneficio adicional.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La adición de antivirales al tratamiento con corticoides probablemente reduce el riesgo de recuperación incompleta en pacientes con parálisis de Bell. 
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos diez revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10] que incluyen 19 estudios pertinentes, [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],
[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29], entre ellos 16 estudios controlados aleatorizados [11],[12],[13],
[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[26],
[28]
. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes adultos con diagnóstico de parálisis de Bell en distintos estadios. Además algunos estudios restringieron la inclusión de pacientes según gravedad basada en el puntaje de House-Brackmann.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Siete estudios incluyeron tratamiento antiviral con aciclovir [11],[12],[17],[18],[22],[24],[28], seis con valaciclovir [13],[14],[15],[16],[23],[26] y dos con famciclovir [19],[21]. En cinco estudios el antiviral se adicionó al tratamiento con prednisona [12],[15],[19],[23],[24], en nueve estudios a prednisolona [11],[14],[16],[17],[18],[21],[22],[26],[28], y en uno a deflazacort [13].

Todos los estudios comparan contra corticoides como monoterapia en las mismas dosis utilizadas en el grupo intervención. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Desenlace principal: Reducción en los tiempos de recuperación de movilidad facial en el largo plazo.

Otros desenlaces: tiempo de recuperación en pacientes con cuadros graves, recuperación de movilidad en el corto plazo, aparición de sincinesias, desarrollo de trastornos autonómicos y efectos adversos.

 

Resumen de los resultados 

La información sobre los efectos de la adición de antivirales al tratamiento esteroidal para la parálisis de Bell está basada en 15 estudios que incluyen 2592 pacientes [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28]. Todos los estudios midieron el desenlace de recuperación de movilidad.

  • La adición de antivirales al tratamiento con corticoides probablemente reduce la recuperación incompleta en pacientes con parálisis de Bell. La certeza de la evidencia es moderada.


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a adultos con diagnóstico clínico de parálisis facial periférica con distintos grados de gravedad, sin necesidad de confirmación de reactivación viral, lo cual se ajusta a la práctica clínica diaria, en donde esta patología es de diagnóstico clínico.
  • En todos los estudios el tratamiento es iniciado máximo cuatro días luego del inicio del cuadro, por lo que la extrapolación a pacientes con mayor tiempo de síntomas es discutible. En caso de utilizarse, el resultado esperado debiera ser menor.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • El desenlace resumido (recuperación completa de movilidad facial) es el único resultado considerado crítico para la toma de decisión según la opinión de los autores de este resumen y constituye el desenlace principal según todas las revisiones identificadas. No se presentan en la tabla de resumen los efectos adversos de antivirales dada la extensa evidencia existente de su seguridad tanto en ésta como en otras patologías.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El tratamiento combinado presenta un beneficio importante, con efectos adversos mínimos, y con moderada certeza de la evidencia, por lo que su relación beneficio/riesgo es favorable.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una medida de relativo bajo costo, por lo que su relación costo/beneficio es muy probablemente favorable, en especial si se considera el enorme impacto de las complicaciones a corto, mediano y largo plazo de la paralisis facial para quienes la sufren.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones de este resumen coinciden con las de las revisiones sistemáticas de mejor calidad, aunque estas son menos enfáticas en el beneficio [4],[5]. Es probable que la diferencia entre sus conclusiones y las de este resumen se deba a algunos estudios no identificados por ellas, o publicados con posterioridad.
  • Las conclusiones de este resumen están en acuerdo parcial con las principales guías, la cuales recomiendan la intervención, pero con menor fuerza [30],[31]. Es importante considerar que las guías consideran una proporción baja de la evidencia identificada en este resumen, en parte porque no estaba disponible al momento de su realización.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie lo que sabemos es baja, debido a la certeza de la evidencia existente.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.


Matriz de evidencia (versión estática).
Matriz de evidencia (versión estática).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Adición de antivirales a los corticoides versus solo corticoides para la parálisis de Bell en adultos

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Referencias
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