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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2015 Ago;15(Suppl 2):e6235 doi: 10.5867/medwave.2015.6235
¿Noradrenalina o terlipresina para el síndrome hepatorrenal?
Noradrenaline or terlipressin for hepatorenal syndrome?
Pilar Celis, Gabriel Rada
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Resumen

El síndrome hepatorrenal es una condición asociada a altísima mortalidad, que puede ser recuperada en ciertos casos con el uso de vasoconstrictores. Generalmente se considera que terlipresina es el tratamiento estándar, pero noradrenalina se ha planteado como una alternativa. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen cuatro estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que noradrenalina y terlipresina son probablemente igual de efectivas en lograr mejoría del síndrome hepatorrenal y disminuir la mortalidad, pero que noradrenalina se asocia a menos efectos adversos, y tiene un menor costo.


 
Problema

El síndrome hepatorrenal constituye una condición asociada a alta mortalidad. Se produce por una intensa vasoconstricción renal causada por la interacción entre alteraciones hemodinámicas a nivel sistémico y portal, particularmente por vasodilatación del lecho arterial esplácnico. El aumento del volumen intravascular y un prolongado tratamiento con fármacos vasoconstrictores pueden revertir la falla renal en algunos pacientes. El uso de terlipresina mejora la función renal y disminuye la mortalidad, sin embargo tiene efectos adversos frecuentes, un costo alto y no se encuentra ampliamente disponible.  Se ha planteado el uso de otros vasopresores como noradrenalina, la cual se encuentra ampliamente disponible y tiene un costo menor.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

 

Mensajes clave

  • Noradrenalina y terlipresina son probablemente igual de efectivas en lograr mejoría del síndrome hepatorrenal y disminuir la mortalidad.
  • Noradrenalina tiene menos efectos adversos que terlipresina.
  • El riesgo/beneficio y costo/beneficio de noradrenalina son probablemente más favorables.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen cuatro estudios controlados aleatorizados, reportados en 5 referencias [7],[8],[9],[10],[11].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los estudios incluyeron pacientes adultos, con daño hepático avanzado (Child Pugh C). Dos estudios incluyeron pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 [9],[11], un estudio incluyó a pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 [8] y un estudio no discriminó por tipo de síndrome hepatorrenal [7].

El score de MELD oscilaba entre 20 y 30 puntos en tres estudios [7],[9],[11] y mayor a 30 puntos en uno [8].

La creatinina promedio osciló entre 2 y 3 mg/dl en todos los estudios.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon uso de terlipresina comparado con uso de noradrenalina. La dosis de noradrenalina osciló entre 0,5 a 3 mg/hr. La dosis de terlipresina fue 0,5 a 2 mg cada 6 hrs en tres estudios [8],[9],[11] y un estudio [7] utilizó 1 a 2 mg cada 4 hrs.

Qué tipo de desenlaces midieron

Se midió mortalidad, mejoría de la función renal y eventos adversos.

 

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de noradrenalina comparada con terlipresina está basada en cuatro estudios aleatorizados que incluyen 154 pacientes. Todos los estudios reportaron el desenlace mortalidad, mejoría del síndrome hepatorrenal y efectos adversos.

  • Noradrenalina y terlipresina son probablemente igual de efectivas en lograr mejoría del síndrome hepatorrenal. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Noradrenalina y terlipresina son probablemente igual de efectivas en disminuir la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Noradrenalina tiene menos efectos adversos que terlipresina. La certeza de la evidencia es alta.



Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los estudios incluidos evaluaron a pacientes con cirrosis hepática con alta puntuación en los scores de Meld y Child-Pugh, que son aquellos que habitualmente presentan esta condición, con síndrome hepatorrenal tipo 1 y 2, por lo que esta evidencia se puede aplicar a la gran mayoría de los pacientes con esta patología.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se incluyeron desenlaces considerados críticos para la toma de decisión a juicio de los autores de este resumen: mortalidad, mejoría del síndrome hepatorrenal y eventos adversos. Estos coinciden con aquellos mencionados en las principales guías [12],[13].
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La evidencia existente muestra un beneficio equivalente, pero menos efectos adversos, por lo que es probable que noradrenalina corresponda a la alternativa con mejor relación beneficio/riesgo.
  • No obstante, es importante destacar que las diferencias no están dadas por los efectos adversos graves, que son similares para terlipresina y noradrenalina, sino que principalmente por la mayor frecuencia de dolor abdominal y aumento de la frecuencia de deposiciones.
Consideraciones de recursos
  • La noradrenalina tiene un costo menor por lo que, si consideramos que no hay diferencia en efectividad, se trata de una intervención costo efectiva.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con la revisión sistemática más reciente, que incluye el total de los estudios identificados [4].
  • Las principales guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones. La guía europea recomienda como principal herramienta terapéutica el uso de terlipresina, si bien menciona la noradrenalina como una alternativa [12],[13]. La guía estadounidense propone el uso de vasoactivos, principalmente octeotride o midodrina (terlipresina no está disponible en Estados Unidos), pero reconoce la utilidad de noradrenalina, limitando su recomendación a su uso en unidades de cuidado intensivo.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia.
  • No existen estudios en curso o nuevos respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.



Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versión estática).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Terlipresina versus noradrenalina para el síndrome hepatorrenal

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Matriz de evidencia (versión estática).
Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Hepatorenal syndrome is a condition associated with very high mortality that may be reverted in some cases with vasoconstrictors. Terlipressin has generally been considered standard treatment, but noradrenaline has been postulated as alternative. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified six systematic reviews including four pertinent randomized controlled trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded noradrenaline and terlipressin probably have similar effects on reverting hepatorrenal syndrome and decreasing mortality, but noradrenaline is associated with less adverse effects, and has lower costs.

Autores: Pilar Celis[1,5], Gabriel Rada[1,2,3,4,5]

Filiación:
[1] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
[2] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
[3] GRADE working group
[4] The Cochrane Collaboration
[5] Proyecto Epistemonikos

E-mail: radagabriel@epistemonikos.org

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Celis P, Rada G. Noradrenaline or terlipressin for hepatorenal syndrome?. Medwave 2015 Ago;15(Suppl 2):e6235 doi: 10.5867/medwave.2015.6235

Fecha de publicación: 27/8/2015

Ficha PubMed

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  1. Dobre M, Demirjian S, Sehgal AR, Navaneethan SD. Terlipressin in hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2011 Mar;43(1):175-84. | CrossRef | PubMed |
  2. Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome. Hepatology. 2010 Feb;51(2):576-84. | CrossRef | PubMed |
  3. Hiremath SB, Srinivas LD. Survival benefits of terlipressin and non-responder state in hepatorenal syndrome: a meta-analysis. Indian J Pharmacol. 2013 Jan-Feb;45(1):54-60. | CrossRef | PubMed |
  4. Nassar Junior AP, Farias AQ, D' Albuquerque LA, Carrilho FJ, Malbouisson LM. Terlipressin versus norepinephrine in the treatment of hepatorenal syndrome: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014 Sep 9;9(9):e107466. | CrossRef | PubMed |
  5. Velez JC, Nietert PJ. Therapeutic response to vasoconstrictors in hepatorenal syndrome parallels increase in mean arterial pressure: a pooled analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis. 2011 Dec;58(6):928-38. | CrossRef | PubMed |
  6. Zhang ZF, Yang N, Zhao G, Liu LN, Wang YD, Duan ZJ. [Meta-analysis of terlipressin in treatment of hepatorenal syndrome: an update]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009 Jul 28;89(28):1970-4. | PubMed |
  7. Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon W, Todros L, Cerenzia MT, Martini S, et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenal syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study. J Hepatol. 2007 Oct;47(4):499-505. | PubMed |
  8. Ghosh S, Choudhary NS, Sharma AK, Singh B, Kumar P, Agarwal R, et al. Noradrenaline vs terlipressin in the treatment of type 2 hepatorenal syndrome: a randomized pilot study. Liver Int. 2013 Sep;33(8):1187-93. | CrossRef | PubMed |
  9. Sharma P, Kumar A, Shrama BC, Sarin SK. An open label, pilot, randomized controlled trial of noradrenaline versus terlipressin in the treatment of type 1 hepatorenal syndrome and predictors of response. Am J Gastroenterol. 2008 Jul;103(7):1689-97. | CrossRef | PubMed |
  10. Singh V, Ghosh S, Chawla Y, Singh B, Sharma N, Bhalla A, et al. Noradrenaline versus terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome. Gastroenterology. 2011 May;140(5, Suppl 1):s-958. | Link |
  11. Singh V, Ghosh S, Singh B, Kumar P, Sharma N, Bhalla A, et al. Noradrenaline vs. terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized study. J Hepatol. 2012 Jun;56(6):1293-8. | CrossRef | PubMed |
  12. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417. | CrossRef | PubMed |
  13. Runyon BA; AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology. 2013 Apr;57(4):1651-3. | CrossRef | PubMed |
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