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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2015;15(Suppl 2):e6291 doi: 10.5867/medwave.2015.6291
¿Debe indicarse terapia antitripanosómica a pacientes con enfermedad de Chagas en fase crónica?
Should trypanocidal therapy be used to treat patients in the chronic phase of Chagas disease?
Federico Popoff, Ariel Izcovich
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Resumen

El tratamiento con antiparasitarios de pacientes con enfermedad de Chagas en fase crónica podría evitar las complicaciones asociadas a esta enfermedad. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen ocho estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que no está clara la efectividad del tratamiento antiparasitario para prolongar la sobrevida y evitar las complicaciones asociadas a la enfermedad de Chagas en el periodo crónico porque la certeza de la evidencia es muy baja.


 
Problema

La enfermedad de Chagas representa la tercera enfermedad parasitaria más frecuente a nivel mundial y la primera en Latinoamérica [1]. La cardiomiopatía chagásica crónica es la forma más frecuente de miocardiopatía no isquémica siendo además una de las causas más importantes de morbilidad en Latinoamérica [2]. Esta enfermedad presenta dos fases, la aguda que se caracteriza por un cuadro febril de 4 a 6 semanas de duración, y la crónica por un período indeterminado en el que los pacientes no presentan síntomas ni complicaciones asociadas a la enfermedad y que puede durar toda la vida [3]. Aproximadamente uno de cada tres pacientes con enfermedad de Chagas crónica desarrolla complicaciones cardíacas o digestivas 10 a 30 años luego de la infección inicial. Actualmente se considera que dicho compromiso visceral es dependiente de un bajo grado de presencia de parásitos y la respuesta inmunológica que esto conlleva [4]. En este contexto se plantea el tratamiento antiparasitario en pacientes con enfermedad de Chagas en período crónico con el objetivo de evitar las complicaciones viscerales de la enfermedad y sus consecuencias.

Método

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Los antiparasitarios probablemente no disminuyen el riesgo de muerte o progresión de la cardiopatía en la enfermedad de Chagas en fase crónica con compromiso cardíaco instalado.
  • Los antiparasitarios probablemente disminuyen en forma considerable el riesgo de transmisión vertical (congénita) en mujeres en edad fértil que padecen enfermedad de Chagas en fase crónica.
  • No está claro si los antiparasitarios prolongan la sobrevida o evitan las complicaciones en la enfermedad de Chagas en fase crónica precoz (sin daño visceral), porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El tratamiento con antiparasitarios probablemente se asocia a efectos adversos que llevan a la suspensión del tratamiento. 
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [5],[6],[7],[8],[9], que incluyen 19 estudios primarios [10],[11],[12], [13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23], [24],[25],[26],[27],[28], de los cuales ocho corresponden a estudios controlados aleatorizados [10],[11],[12],[13], [15],[18],[21],[26] y 11 a estudios observacionales. Identificamos dos estudios primarios adicionales recientemente publicados (un estudio controlado aleatorizado [29] y un estudio observacional [30]), no incluidos en ninguna de las revisiones sistemáticas.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Pacientes con diagnóstico de Chagas en fase crónica indeterminada (asintomática) o en fase crónica con compromiso visceral.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Benznidazol, nifurtimox, alopurinol e itraconazol por 30 a 60 días.

Qué tipo de desenlaces midieron

Muerte por cualquier causa; progresión de cardiomiopatía, transmisión vertical (congénita), alteraciones electrocardiográficas, negativización de serología, negativización de xenodiagnóstico, negativización de PCR, discontinuación de tratamiento por efectos adversos.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del tratamiento antiparasitario está basada en nueve estudios aleatorizados y doce observacionales que incluyen 7772 pacientes. Ocho estudios (un aleatorizado y siete observacionales) reportaron muerte por cualquier causa, seis estudios (un aleatorizado y cinco observacionales) reportaron progresión de cardiopatía, un estudio observacional reportó transmisión vertical (congénita), once (seis aleatorizados y cinco observacionales) reportaron efectos adversos que llevaron a discontinuación del tratamiento, cuatro estudios (tres aleatorizados y un observacional) reportaron cambios en el electrocardiograma, diez estudios (tres aleatorizados y siete observacionales) reportaron negativización de la serología, cuatro estudios (dos aleatorizados y dos observacionales) reportaron negativización de la PCR y siete estudios (cuatro aleatorizados y tres observacionales) reportaron negativización de xenodiagnóstico.

  • El tratamiento con benznidazol probablemente no disminuya el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad de Chagas en fase crónica. La certeza de la evidencia es moderada. No está claro si otros antiparasitarios tengan algún efecto en la sobrevida porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El tratamiento con benznidazol probablemente no disminuya el riesgo de progresión de la cardiopatía en pacientes con enfermedad de Chagas en fase crónica. La certeza de la evidencia es moderada. No está claro si otros antiparasitarios tengan algún efecto en la sobrevida porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El tratamiento con antiparasitarios probablemente disminuye en forma considerable el riesgo de transmisión vertical (congénita) cuando es indicado a mujeres en edad fértil que padecen enfermedad de Chagas en fase crónica. La certeza de la evidencia es moderada.
  • En pacientes con enfermedad de Chagas en fase crónica precoz (sin daño visceral), no está clara la efectividad del tratamiento antiparasitario para prolongar la sobrevida y evitar las complicaciones asociadas a la enfermedad porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El tratamiento con antiparasitarios probablemente se asocia a efectos adversos que obliguen a la suspensión del tratamiento.


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia aplica a todos los pacientes con infección por enfermedad de Chagas en fase crónica.
  • La información no aplica a pacientes con infeccion por enfermedad de Chagas en fase aguda, congenita precoz o reactivada.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Dos de los desenlaces de efectividad que consideramos como clínicamente relevantes (sobrevida y desarrollo/evolución de compromiso visceral) fueron evaluados por un solo estudio aleatorizado cuyos resultados muestran ausencia de beneficios [29]. Sin embargo debe considerarse que todos los pacientes incluidos en dicho estudio eran portadores de cardiopatía por lo que estos resultados no aplican directamente a pacientes en etapas mas precoces de la enfermedad (sin daño visceral). Este subgrupo de pacientes fue evaluado en estudios observacionales que aportan información de muy baja certeza y muestran resultados inconsistentes [14],[17],[20],[24],[27]
  • Un estudio observacional [30] comparó la tasa de transmisión vertical de la enfermedad en mujeres que recibieron o no tratamiento antiparasitario y mostró una muy considerable disminución en la incidencia de infecciones congénitas.
  • La mayoría de los estudios incluidos en el análisis evaluaron desenlaces sustitutos y sus resultados (información obtenida de estudios aleatorizados) sugieren que el tratamiento antiparasitario con benznidazol, nifurtimox o alopurinol probablemente disminuya la probabilidad de persistencia en la positividad de la prueba de xenodiagnóstico (308 menos por 1000; IC 56 a 390 menos, [MODERADA certeza]). El tratamiento con benznidazol probablemente también sea efectivo en disminuir la persistencia de la positividad en la prueba de PCR (152 menos cada 1000 pacientes tratados; IC 178 menos a 93 menos, [MODERADA certeza]). 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • En pacientes con compromiso visceral la ausencia de beneficios en cuanto a progresión de la cardiopatía o sobrevida (MODERADA certeza) determinan que el balance se incline hacia el lado de los riesgos (aumento de efectos adversos que generan morbilidad, MODERADA certeza).
  • En pacientes en fase crónica pero sin compromiso visceral existe incertidumbre sobre potenciales beneficios (resultados de observaciones inconsistentes o pruebas indirectas de desenlaces sustitutos), a excepción de las mujeres en edad fértil en las que el tratamiento probablemente disminuya el riesgo de transmisión vertical (MODERADA certeza) inclinando la balanza a favor de los beneficios.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Teniendo en cuenta la incertidumbre en relación a los potenciales beneficios del tratamiento antiparasitario consideramos que puede existir variabilidad en las preferencias de los pacientes y sus tratantes. Aunque consideramos que la mayoría eiligiría no exponerse a una intervención que no ha probado beneficios y probablemente se asocie a efectos adversos significativos, algunos pueden darle mucho peso a la posibilidad de obtener dichos beneficios y elegir recibir el tratamiento. 
Consideraciones de recursos
  • En vista de la incertidumbre existente en cuanto a los posibles beneficios de la intervención, los costos pueden resultar relevantes en la toma de decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones del presente informe son consistentes con las conclusiones alcanzadas en la mayoría de las revisiones sistemáticas publicadas hasta el momento [5],[6],[7],[8].  Nuestras conclusiones son parcialmente discordantes con las conclusiones alcanzadas por una de las revisiones identificadas en la cual los autores recomiendan indicar tratamiento antiparasitario a la mayoría de los pacientes infectados con Trypanosoma cruzi [9].
  • Nuestro informe es parcialmente discordante con las principales guías de práctica clínica, que sugieren considerar tratamiento antiparasitario en la gran mayoría de los pacientes con enfermedad e Chagas en fase crónica y recomiendan indicarlo a niños y adultos jovenes con esta condición [32],[33],[34].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie la información presentada en este resumen es alta, debido a la muy baja certeza de la evidencia para los desenlaces principales en el subgrupo de pacientes en fase crónica precoz (sin compromiso visceral).
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia. Versión estática

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Terapia antitripanosómica para prevenir la cardiomiopatía chagásica 

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Antiparasitic treatment of patients with Chagas’ disease in chronic stage could prevent the complications related to the disease. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified five systematic reviews including eight randomized trials and 11 observational studies. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded it is not clear whether antiparasitic treatment improves survival or reduces complications related to chronic Chagas’ disease because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Federico Popoff[1,2,3], Ariel Izcovich[1,2,3]

Filiación:
[1] Servicio de Clínica Médica, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
[2] Programa de Medicina Basada en Pruebas, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina
[3] Proyecto Epistemonikos, Sanntiago, Chile

E-mail: ariel.izcovich@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Pueyrredon 1640
C118AAT
Buenos Aires
Argentina

Citación: Popoff F, Izcovich A. Should trypanocidal therapy be used to treat patients in the chronic phase of Chagas disease?. Medwave 2015;15(Suppl 2):e6291 doi: 10.5867/medwave.2015.6291

Fecha de publicación: 26/10/2015

Ficha PubMed

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