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¿Vale la pena utilizar antibióticos profilácticos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Are prophylactic antibiotics useful in chronic obstructive pulmonary disease?

Resumen

Las infecciones bacterianas constituyen una de las principales causas de exacerbación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que se ha planteado el uso de antibióticos profilácticos, especialmente macrólidos, en estos pacientes. Sin embargo, los antibióticos también se asocian a efectos adversos y costos, por lo que no está claro si vale la pena utilizarlos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen ocho estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que los antibióticos profilácticos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica probablemente disminuyen las exacerbaciones, pero no tienen efecto sobre las hospitalizaciones o la mortalidad.

Problema

Las exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica contribuyen de forma importante en la morbilidad y mortalidad de esta patología. Dado que las infecciones bacterianas juegan un rol etiológico fundamental, se ha planteado que el uso prolongado de antibióticos profilácticos podría reducir las exacerbaciones. Aparte del rol antimicrobiano, se ha postulado que algunos antibióticos, como los macrólidos, podrían tener además un efecto antiinflamatorio que contribuiría a su efecto. Sin embargo, el uso de antibióticos profilácticos se asocia a costos y efectos adversos, tanto a nivel individual como poblacional.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Los antibióticos profilácticos probablemente disminuyen las exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin embargo no disminuyen el riesgo de hospitalización ni la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • No está claro el impacto de los antibióticos profilácticos sobre los efectos adversos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5], que incluyen 10 estudios primarios [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15], entre ellos ocho estudios controlados aleatorizados [6],[7],[8],[9],[10],[12],[13],[14].

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con VEF1/CVF < 70%

Todos los estudios incluyeron pacientes con enfermedad moderada a muy severa.

Tres estudios incluyeron pacientes con historia de exacerbaciones en los meses previos [6],[10],[13].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

El antibiótico utilizado fue un macrólido en siete estudios (azitromicina [6],[8],[10], claritromicina [7] y eritromicina [9],[12],[14]) y una quinolona en sólo un estudio (moxifloxacino) [13].

El tratamiento con antibióticos profilácticos fue administrado de manera continua en cinco estudios [6],[7],[9],[12],[14] y de manera intermitente o pulsada en los otros tres [8],[10],[13].

La terapia concomitante que recibieron los pacientes fue sólo corticoides inhalatorios en dos estudios [7],[12], teofilina más anticolinérgicos inhalatorios en un estudio [14], corticoides inhalatorios más anticolinérgicos y beta2 agonistas inhalatorios en un estudio [6], corticoides inhalatorios más beta2 agonistas inhalatorios, anticolinérgicos inhalatorios y teofilina en un estudio [9], y en tres estudios no se mencionó la terapia concomitante [8],[10],[13].

Siete estudios utilizaron placebo como comparación [6],[7],[9],[12],[13],[14].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas realizaron metanálisis de los siguientes desenlaces:

  • Exacerbaciones
  • Mortalidad
  • Hospitalizaciones
  • Calidad de vida
  • Tiempo hasta primera exacerbación
  • Efectos adversos

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los antibióticos profilácticos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica está basada en ocho estudios aleatorizados que incluyen 3315 pacientes. Se logró obtener la información sobre exacerbaciones en siete estudios [6],[7],[8],[9],[12],[13],[14], sobre las hospitalizaciones en tres [6],[8],[13], sobre la mortalidad en cuatro [6],[8],[10],[13]  y sobre los efectos adversos en siete [6],[7],[8],[9],[12],[13],[14]. 

  • Los antibióticos profilácticos probablemente disminuyen las exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Los antibióticos profilácticos no disminuyen el riesgo de hospitalización en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La certeza de la evidencia es alta.
  • Los antibióticos profilácticos no disminuyen la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La certeza de la evidencia es alta.
  • No está claro el impacto de los antibióticos profilácticos sobre los efectos adversos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque la certeza de la evidencia es muy baja.



Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa. Es razonable extrapolar a pacientes en etapa leve, en quienes el beneficio debiera ser menor o inexistente.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados para el resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este artículo.   
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Si bien existe un beneficio sobre las exacerbaciones, este no se traduce en cambios en las hospitalizaciones o la mortalidad, al menos en el promedio de los pacientes.
  • Por otra parte, existe incertidumbre sobre los efectos adversos, en base a los estudios aquí sintetizados, pero es razonable esperar que estos se presenten. Se deben considerar también los costos asociados, y el efecto sobre la resistencia antibiótica a nivel poblacional.
  • Es posible que en pacientes con exacerbaciones muy frecuentes el beneficio sea mayor que los riesgos y costos de esta intervención.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Es probable que la mayoría de los pacientes no prefiera tomar antibióticos a permanencia para evitar tener que tomarlos ocasionalmente frente a una exacerbación que no impacta en hospitalizaciones o mortalidad.
  • Los clínicos incorporarán también el factor de resistencia antibiótica poblacional a la decisión, por lo que es probable que no se inclinen a favor de esta intervención.
  • Ciertos pacientes o sus tratantes podrían inclinarse a favor de la intervención en pacientes con exacerbaciones frecuentes, con historia de exacerbaciones graves, o con otros factores que los hagan poner mayor valor en el pequeño beneficio que otorga la intervención.
Consideraciones de recursos
  • Probablemente el costo de la intervención no sea un factor determinante en la decisión clínica.
  • No es posible estimar adecuadamente el costo/beneficio debido a la incertidumbre sobre los costos derivados de los efectos adversos, tanto individuales como poblacionales.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Nuestro resumen es concordante con las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Nuestro resumen está en acuerdo con las principales guías clínicas, las cuales difieren levemente entre ellas. La guía GOLD plantea que no existe un rol para los antibióticos profilácticos, mientras que la guía conjunta del American College of Chest Physicians y la Canadian Thoracic Society los sugiere en pacientes con enfermedad moderada a severa que tengan historia de exacerbaciones en el último año a pesar de terapia óptima [16],[17]. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que futura evidencia cambie lo que sabemos sobre los beneficios de los antibióticos profilácticos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica es muy baja, debido a la certeza de la evidencia existente.
  • Existe una alta probabilidad que futura evidencia nos entregue mejor información sobre los efectos adversos, como por ejemplo la revisión Cochrane en curso para sintetizar los efectos adversos de los mácrólidos [18].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Profilaxis antibiótica para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.