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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2015;15(Suppl 3):e6326 doi: 10.5867/medwave.2015.6326
¿Es útil el inicio temprano de la terapia antirretroviral en adultos VIH(+) sin coinfecciones?
Is early antiretroviral therapy initiation useful in HIV(+) adults without co-infections?
Verónica Chauriye, Ximena Monsalve
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Resumen

La infección por VIH es una epidemia a nivel mundial. El uso de terapia antirretroviral ha cambiado el pronóstico de estos pacientes, sin embargo existe controversia sobre el mejor momento para iniciarla, especialmente en pacientes con recuentos de CD4 mayores o iguales a 350 células/mm3. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen cuatro estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso temprano de terapia antirretroviral probablemente disminuye la mortalidad, el riesgo de enfermedades oportunistas y de tuberculosis, aunque aumenta el riesgo de efectos adversos importantes.


 
Problema

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una epidemia a nivel mundial. El inicio de terapia antirretroviral cambió el pronóstico de esta enfermedad, reduciendo la morbimortalidad de manera clara y consistente. Existe suficiente consenso en que el tratamiento antirretroviral debe iniciarse de manera inmediata en pacientes en etapas B y C, con recuentos de CD4 menores o iguales a 350 y en casos especiales como embarazadas, pacientes con coinfecciones como virus hepatitis B o C, o tuberculosis, o en mayores de 50 años. Sin embargo, no está claro cuál es el efecto del inicio temprano en pacientes con recuentos de CD4 mayores a 350.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso temprano de terapia antirretroviral probablemente disminuye el riesgo de mortalidad, enfermedades oportunistas y tuberculosis pulmonar en pacientes adultos VIH(+).
  • El uso temprano de terapia antirretroviral probablemente aumenta el riesgo de efectos adversos de laboratorio grado 3 y 4.
  • Las revisiones sistemáticas existentes aún no incorporan un estudio de gran tamaño, el cual probablemente aumentaría la certeza de la evidencia. 
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2], que consideran 23 estudios primarios reportados en 25 referencias [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13], [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24], [25],[26],[27], incluyendo cuatro estudios controlados aleatorizados reportados en seis referencias [6],[11],[12], [13],[16],[20].

Esta tabla y el resumen en general se basan en los últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Dos estudios se realizaron en múltiples países [6],[11], uno de ellos en Haití [13] y uno en Estados Unidos [16]. Todos los pacientes eran mayores de 18 años, salvo en un estudio que incluyó pacientes mayores a 13 años [11].

Todos los estudios incluyeron pacientes VIH(+) naive a tratamiento, con voluntad de ser tratados. Un estudio incluyó pacientes con CD4 mayor o igual a 350 [11], uno con CD4 entre 200 y 350 [13], uno con CD4 entre 350 y 500 [6] y otro con CD4 mayor o igual a 350 [16].

La media de CD4 de los estudios fue de 337.

Todos los estudios excluyeron pacientes embarazadas, en periodo de lactancia, en etapa SIDA o con uso previo de terapia antiretroviral.

Dos estudios incluyeron dentro de sus criterios de inclusión, tener parámetros de laboratorio básico aceptables [6],[16].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Las intervenciones fueron las siguientes:

  • Estrategia de supresión viral (uso ininterrumpido de terapia antirretroviral para máxima supresión viral) versus mantención de drogas (uso episódico de terapia antirretroviral según CD4 donde están los subgrupos de inicio estándar e inicio precoz con CD4 mayor a 350) [11].
  • Inicio diferido (con CD4 menor o igual a 200 o SIDA) versus inicio precoz a las dos semanas desde enrolamiento [13].
  • Inicio de terapia antirretroviral con ABC/3TC vs TDF/FTC en pacientes con CD4 mayor o igual a 350 [16].
  • Inicio diferido (inicio terapia antirretroviral con CD4 menor o igual a 250 o SIDA) versus inicio precoz con CD4 350-550 y parejas serodiscordantes [6].

 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces medidos en los estudios primarios fueron:

  • Muerte
  • Enfermedades oportunistas
  • Eventos relacionado a SIDA
  • Efectos adversos grado 3-4
  • Incidencia de tuberculosis
  • Eventos severos no relacionados a SIDA
  • Falla virológica
  • Pareja libre de SIDA a 6 meses
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del inicio precoz de terapia antirretroviral en pacientes VIH(+) con recuentos CD4 mayor o igual a 350 está basada en cuatro estudios aleatorizados [6],[11],[13],[16], que incluyen 4686 pacientes. Dos estudios [6],[11] midieron el desenlace enfermedades oportunistas, tres estudios [6],[11],[13] el desenlace tuberculosis, tres estudios [6],[11],[13] el desenlace mortalidad y dos estudios [6],[13] midieron el desenlace efectos adversos grado 3 y 4.

  • El inicio de terapia antirretroviral precoz podría disminuir la incidencia de enfermedades oportunistas. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El inicio de terapia antirretroviral precoz podría disminuir la incidencia de tuberculosis pulmonar. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El inicio de terapia antirretroviral precoz podría disminuir la mortalidad en pacientes VIH(+). La certeza de la evidencia es moderada.
  • El inicio de terapia antirretroviral precoz probablemente aumenta la incidencia de eventos adversos grado 3 y 4. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a todos los pacientes VIH(+) naive a tratamiento.
  • No se aplica a embarazadas, mujeres en lactancia, pacientes en etapa SIDA. Tampoco aplica a pacientes con nefropatía o neuropatía VIH, ya que estos pacientes tendrían indicación de inicio de terapia antirretroviral independiente del recuento de CD4.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se seleccionaron aquellos desenlaces críticos para la toma de decisión según la opinión de los autores de este resumen. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Con respecto al balance entre riesgos y beneficios, se encuentra un probable beneficio en términos de mortalidad, infecciones oportunistas y tuberculosis, lo cual si bien conlleva una probable mayor incidencia de efectos adversos, inclina la balanza a favor del inicio precoz. Es importante tener presente que la certeza de la evidencia es moderada.
  • La evidencia proveniente de estudios observacionales también refuerza la conclusión de este resumen: por ejemplo, un análisis colaborativo de 18 cohortes prospectivas [28] de pacientes VIH (+) naive a tratamiento, llega a conclusiones similares, debido a que inicios diferidos se asocian a mayores tasas de muerte y SIDA. 
Consideraciones de recursos
  • Si bien el costo de la terapia antirretroviral es alto, es muy probable que los beneficios justifiquen el costo, aunque esto variará en distintos escenarios clínicos y en diferentes sistemas de salud. 

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Nuestras conclusiones concuerdan con las revisiones sistemáticas identificadas en este resumen. Una de las revisiones [2] concluye que el inicio de terapia antirretroviral con conteos de CD4 entre 350 y 500 sería superior al inicio bajo 350, y la revisión Cochrane [1] concluye que el inicio con CD4 sobre 250 reduciría la mortalidad por lo que se debe considerar caso a caso por el clínico.
  • En comparación a las principales guías clínicas, las conclusiones también coinciden, aunque entre ellas hay algunas diferencias: por ejemplo las guías americanas [29] recomiendan el inicio de terapia antirretroviral en todos los pacientes con niveles de CD4 menores a 350, lo sugieren entre 350 y 500 y en pacientes mayores con más de 500 CD4 lo dejan a criterio de evaluación por experto; mientras que en las guías inglesas [30] recomiendan el inicio de terapia en todos los pacientes VIH(+).
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie lo que sabemos es baja, debido a la certeza de la evidencia.
  • Existe un importante estudio controlado aleatorizado recientemente publicado (del grupo de estudios INSIGHT START) [31] en el cual se comparó el inicio de terapia a pacientes VIH(+) con niveles de CD4 mayores a 500 versus inicio con niveles en 350 o menos o etapa SIDA. La inclusión de este estudio en futuras revisiones sistemáticas muy probablemente aumentará la certeza de la evidencia al respecto. 

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Inicio precoz de terapia antirretroviral en adultos VIH (+) sin coinfecciones

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

HIV infection is a worldwide epidemic. Antiretroviral therapy has dramatically changed the outcome of the disease but there is still controversy about the best time to initiate it, especially in patients with CD4 counts over 350 cells/µL. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified two systematic reviews including four pertinent randomized controlled trials overall. We concluded early initiation of antiretroviral therapy probably reduces mortality, risk of opportunistic infections and tuberculosis, but increases the risk of important adverse effects.

Autores: Verónica Chauriye[1,2], Ximena Monsalve[1,2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: xbmonsal@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Chauriye V, Monsalve X. Is early antiretroviral therapy initiation useful in HIV(+) adults without co-infections?. Medwave 2015;15(Suppl 3):e6326 doi: 10.5867/medwave.2015.6326

Fecha de publicación: 2/12/2015

Ficha PubMed

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