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¿Es efectivo el racecadotrilo como tratamiento para la diarrea aguda en niños?

Is racecadotril effective for acute diarrhea in children?

Resumen

La gastroenteritis o diarrea aguda es una enfermedad habitualmente autolimitada, pero consume recursos sanitarios y constituye un motivo de consulta frecuente en pediatría. El racecadotrilo, un inhibidor de la encefalinasa intestinal, se ha usado como tratamiento porque disminuiría la duración de la diarrea y la pérdida de líquidos, pero no hay evidencia que justifique su uso rutinario. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos tres revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen nueve estudios aleatorizados que evalúan la eficacia de esta terapia. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica.

Problema

La gastroenteritis o diarrea aguda es una enfermedad habitualmente autolimitada que dura de cinco a siete días, pero constituye un motivo de consulta frecuente y se traduce en consumo de recursos importante para los sistemas de salud. Su principal complicación, especialmente en población pediátrica y específicamente en lactantes, es la deshidratación severa. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento radica en su prevención; la principal terapia es el uso de sales de rehidratación oral, sin embargo, éstas no reducen ni la duración de la enfermedad ni la pérdida de líquidos.

Racecadotrilo es una droga antisecretora que ejerce su efecto antidiarreico inhibiendo la encefalinasa intestinal, prolongando la acción de opioides endógenos en el tracto intestinal y reduciendo entonces la excreción de agua y electrolitos. A pesar de la racionalidad existente detrás del mecanismo fisiopatológico, no está claro si es una alternativa efectiva y segura para la diarrea aguda en niños.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica.
  • Sería una intervención beneficiosa y de bajo riesgo en el tratamiento de la diarrea aguda, aunque aún es una terapia de alto costo para los pacientes.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3], que incluyen nueve estudios controlados aleatorizados, reportados en ocho referencias [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] (una referencia reporta dos estudios [10]).

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron exclusivamente pacientes pediátricos, entre 3 y 71 meses de vida, con cuadro de diarrea aguda de etiología bacteriana y viral. Cuatro estudios consideraron exclusivamente pacientes hospitalizados [4],[5],[8],[10] y cinco sólo pacientes ambulatorios [6],[7],[9],[10],[11]. Se registró el volumen y número de deposiciones el día previo al inicio de la intervención, sin mostrar diferencias entre los pacientes incluidos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Seis estudios evaluaron la intervención con racecadotrilo oral en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas [4],[5],[6],[7],[8],[9], dos administraron 10 mg o 20 mg cada 8 horas ajustado por peso (mayor o menor a 9 kg) [10] y uno no especifica la dosis utilizada [11].

Todos los estudios compararon la adición de racecadotrilo a tratamiento estándar (sales de rehidratación oral). Tres agregaron placebo al grupo control [4],[5],[8].

Qué tipo de desenlaces midieron

Se midió la proporción de respondedores a tratamiento (definido como duración de la diarrea menor a 48 hrs), proporción de pacientes no curados al quinto día de terapia, volumen y tasa diaria de deposiciones y número de vómitos en las primeras 48 horas de tratamiento.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de racecadotrilo está basada en nueve estudios aleatorizados que incluyen 1384 pacientes. El análisis principal se basa en una revisión que realizó el metanálisis con datos individuales de los pacientes [3] incluidos en los ensayos clínicos. Se consideró como desenlace la resolución del cuadro de diarrea aguda antes de 48 horas. 

  • El uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes pediátricos con diagnóstico clínico de diarrea aguda, de etiología bacteriana o viral, tanto hospitalizados como ambulatorios.
  • En los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas incorporadas en el presente resumen, se excluyeron los pacientes inmunocomprometidos y con comorbilidades importantes. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se seleccionó el desenlace “proporción de respondedores” porque se consideró el que clínicamente era más relevante para la toma de decisiones, de acuerdo a la opinión de los autores. Constituía además el único que consideraba todos los estudios clínicos aleatorizados disponibles y fue sujeto del metanálisis de una de las revisiones [3] incluidas en este resumen.
  • Podría ser relevante analizar desenlaces como la necesidad de hospitalización, hidratación endovenosa, reconsulta en servicios de urgencia, entre otros.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • En ninguno de los estudios se reportaron efectos adversos importantes con el uso de racecadotrilo y constituye un fármaco aprobado para población pediátrica [12].
  • La certeza de la evidencia es moderada, pero sería una terapia beneficiosa y de bajo riesgo para disminuir la duración de la diarrea aguda. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Racecadotrilo es una terapia complementaria para la diarrea aguda que no reemplaza el uso de sales de rehidratación oral.
  • Dado que la consulta pediátrica involucra a los padres y/o cuidadores del paciente, es importante considerar las preocupaciones o aprensiones que pudiesen tener sobre la enfermedad. En este escenario y recalcando que la diarrea aguda tiene un curso habitualmente autolimitado, podría sugerirse como un tratamiento coadyuvante que puede ser beneficioso, pero que tiene costos asociados.
Consideraciones de recursos
  • Racecadotrilo aún es un fármaco poco distribuido y añade costo al tratamiento estándar de la enfermedad. Sin embargo, considerando que puede disminuir la duración del cuadro y si esto se asociara a un menor riesgo de deshidratación, podría disminuir el consumo de recursos del sistema de salud (uso de camas hospitalarias, reconsulta en servicios de urgencia). Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio con la evidencia existente, en especial por no contar con información de otros desenlaces importantes.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones expuestas son concordantes con las que se desprenden de las revisiones sistemáticas publicadas sobre el uso de racecadotrilo en población pediátrica.
  • Se revisó la Guía Clínica Basada en Evidencia para el Manejo de Gastroenteritis Aguda de la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la European Society for Pediatric Infectious Diseases [13]. La información concuerda con la expuesta en el presente resumen. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La certeza de la evidencia disponible es moderada, aunque sólo se evaluó un desenlace respecto a la terapia con racecadotrilo.
  • Existen estudios aleatorizados en curso sobre el uso de racecadotrilo en diarrea aguda, por lo que es probable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro.


Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Racecadotrilo para diarrea aguda en población pediátrica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.