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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl 1):e6363 doi: 10.5867/medwave.2015.6363
¿Es útil la terapia biológica para la psoriasis ungueal?
Are biologics useful for nail psoriasis?
Andrea Antúnez-Lay, Jorge Cabrolier, Romina Andino-Navarrete
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Resumen

Además de comprometer la piel, la psoriasis puede comprometer las uñas y las estructuras adyacentes. Si bien se dispone de diversas alternativas de terapia existe gran interés por la terapia biológica, aunque no existe consenso sobre su rol. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen tres estudios aleatorizados. Extrajimos los datos relevantes y realizamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que no está claro si la terapia biológica es superior al placebo en el tratamiento de psoriasis ungueal porque la certeza de la evidencia existente es muy baja.


 
Problema

La psoriasis en una enfermedad frecuente que puede afectar piel, articulaciones y uñas. El compromiso ungueal puede llegar hasta un 50% de los pacientes y se considera más difícil de tratar. Corresponde a un desorden autoinmune mediado por células T que interaccionan con los queratinocitos y otras células de la piel.

El tratamiento de la psoriasis con agentes biológicos se utiliza rutinariamente en pacientes con psoriasis moderada a severa o con artritis psoriática refractaria. Los buenos resultados en estas situaciones han despertado el interés por evaluarlos en el tratamiento de la psoriasis ungueal.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Existe incertidumbre sobre si la terapia biológica tiene algún rol en el tratamiento de la psoriasis ungueal porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen cinco estudios primarios reportados en 10 referencias [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], de los cuales tres (ocho referencias [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]) corresponden a estudios controlados aleatorizados

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los   estudios

Pacientes adultos, mayores de 18 años, de ambos sexos, con psoriasis ungueal. Sin otras patologías de la uña.

Dos estudios incluyeron pacientes con psoriasis moderada a severa con al menos 6 meses desde el diagnóstico y PASI (Psoriasis Area and Severity Index) >12 [5],[6]. Un estudio incluyó pacientes con artritis psoriática activa [4].

Se excluyeron estudios de pacientes con psoriasis pustular, acropustulosis queratósica y acrodermatitis continua de Hallopeau.

Qué tipo de intervenciones incluyeron   los estudios

Un estudio evaluó la intervención con golimumab 50 o 100 mg subcutáneo a las semanas 0, 4, 8, 12, 16 y 20 [4]; aquellos pacientes que a la semana 16 tenían menos de 10% de mejoría se les realizaba un escalamiento de terapia (placebo a golimumab 50mg o de golimumab 50mg a 100mg). Este comparó contra placebo, a la semana 24 realizó crossing over hasta completar 24 semanas

Otro estudio utilizó ustekinumab 45 mg o 90 mg subcutáneos a la semana 0 y 4 y luego cada 12 semanas hasta la semana 52 [5]. Los pacientes con una mejoría <50% en PASI a la semana 28 discontinuaron la intervención. Este comparó contra placebo a la semana 0 y 4, posteriormente realizó un cross-over a ustekinumab 45 o 90 mg a la semana 12, tratando a la semana 16, 28, 40 y 52.

Otro estudió utilizó infliximab 5m/kg endovenoso a la semana 0, 2 y 6 y cada 8 semanas hasta las 46 semanas [6]: Este comparó contra placebo hasta la semana 24 y luego hizo un crossing over con infliximab 5 mg/kg a la semana 24, 26 y 30, y posteriormente cada 8 semanas hasta completar 46.

Qué tipo de desenlaces   midieron

La psoriasis ungueal fue medida en todos los estudios con Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) en la uña más afectada. Se evaluó además la mejora global de la psoriasis ungueal según la apreciación de un clínico y el grado de mejora de la psoriasis ungueal según la opinión del paciente.

Además se reportaron los efectos adversos, los efectos sobre la calidad de vida y mejoras en características de las uñas (dolor, grosor, hiperqueratosis, número de uñas afectadas y crecimiento).

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la terapia biológica en psoriasis ungueal está basada en tres estudios clínicos aleatorizados que incluyen 694 pacientes. Todos los estudios reportaron la severidad de la psoriasis y los efectos adversos.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica en general a todos los pacientes adultos con psoriasis ungueal.
  • No aplica para pacientes con otras patologías de las uñas ni con psoriasis pustular, acropustulosis queratósica ni acrodermatitis continua de Hallopeau.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se seleccionó el desenlace Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) medido en la uña más afectada ya que fue el único desenlace medido en los tres estudios para determinar gravedad de psoriasis ungueal, que corresponde al desenlace crítico para la toma de decisión.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • En general, la certeza de la evidencia disponible es muy baja por lo que no es posible realizar un balance riesgo/beneficio.
  • Los efectos adversos son más frecuentes en las terapias biológicas en comparación al placebo, aunque estos no son de gravedad.
Consideraciones de recursos
  • No existen reportes de costos en los estudios incluidos en nuestro resumen, pero en general son fármacos de un costo alto. La incertidumbre en relación a los beneficios no hace posible realizar una estimación adecuada del costo/beneficio.
Que piensan los pacientes y sus tratantes
  • Debido a la existencia de otras medidas terapéuticas eficaces en esta condición es probable que la mayoría de los pacientes no se inclinen por la utilización de una medida de alto costo, asociada a efectos adversos y un beneficio incierto. 

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones de nuestro resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Las conclusiones de este resumen están en parcial acuerdo con la guía para intervenciones biológicas de la Asociación Británica de Dermatología [13], la cual se refiere a infliximab como una intervención para la psoriasis ungueal, sin embargo el criterio para la utilización de este tipo de tratamientos no incluye la psoriasis ungueal y estaría indicada para pacientes con enfermedad severa (PASI score ≥ 10 o DLQI > 10) más alguna de las siguientes características: que la fototerapia o terapia sistémica estén contraindicadas, no sean toleradas o la enfermedad sea refractaria a dichos tratamientos. También estaría indicado para pacientes con compromiso articular que hayan sido refractarios o tengan contraindicación para terapia sistémica estándar.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que las conclusiones principales de este resumen cambien con futura evidencia son muy altas, debido a la muy baja certeza de la evidencia existente hasta el momento.
  • Lamentablemente no identificamos estudios en curso evaluando esta intervención contra placebo, sino que los nuevos estudios se centran en comparar un biológico con otro.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Terapia biológica para la psoriasis ungueal

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Apart from involving skin, psoriasis can compromise the nails and adjacent structures. Even though there are multiple therapeutic alternatives, there is great interest in biological therapy, but no consensus on its role exists. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified two systematic reviews including three randomized trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded it is not clear whether biological therapy is superior to placebo in the treatment of nail psoriasis because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Andrea Antúnez-Lay[1,2], Jorge Cabrolier[1,2], Romina Andino-Navarrete[1,2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: rominaandino@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Antúnez-Lay A, Cabrolier J, Andino-Navarrete R. Are biologics useful for nail psoriasis?. Medwave 2016;16(Suppl 1):e6363 doi: 10.5867/medwave.2015.6363

Fecha de publicación: 11/1/2016

Ficha PubMed

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