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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl 2):e6476 doi: 10.5867/medwave.2016.6476
¿Vale la pena utilizar dosis altas de inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia péptica aguda?
Are higher doses of proton pump inhibitors better in acute peptic bleeding?
Alejandro Villalón, Roberto Olmos, Gabriel Rada
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Resumen

Si bien existe consenso acerca de la utilidad de los inhibidores de la bomba de protones en la hemorragia digestiva péptica aguda, persiste la controversia sobre cuál es la dosis óptima. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 27 estudios aleatorizados evaluando esta pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones probablemente resultan en poca o nula diferencia en el riesgo de resangrado y mortalidad. El balance riesgo/beneficio y costo/beneficio son probablemente desfavorables a la utilización de dosis altas.


 
Problema

La hemorragia digestiva péptica aguda corresponde a un cuadro grave que muchas veces requiere manejo en unidades de alta complejidad y se asocia a una importante mortalidad. Los inhibidores de la bomba de protones inhiben la secreción ácida en el lecho gástrico y duodenal, logrando así detener la noxa que afecta al epitelio digestivo, y por tanto favoreciendo la detención del sangrado. Si bien existe consenso acerca de la utilidad de estos fármacos en estos casos, persiste la controversia sobre cuál es la dosis óptima.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones probablemente resultan en poca o nula diferencia en el riesgo de resangrado.
  • El balance riesgo/beneficio y costo/beneficio son probablemente desfavorables a la utilización de dosis altas.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen 27 estudios controlados aleatorizados
[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],
[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios evaluaron a pacientes adultos hospitalizados por hemorragia digestiva alta de origen péptico.

En 19 estudios el total de los pacientes logró una hemostasia endoscópica satisfactoria previo a recibir los inhibidores de la bomba de protones [7],[8],[11],[13],[14],[15],[17],[18],[19],
[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[31],[32], en seis estudios se logró en una proporción variable de los pacientes [10],[12],[16],[25],[30],[33] y en los restantes dos estudios no se especificó en cuántos pacientes se logró una hemostasia satisfactoria previo al inicio de los inhibidores de la bomba de protones [9],[29].

En 14 estudios se especificaron las características endoscópicas de la úlcera. En 13 de ellos el Forrest fue IA a IIB [7],[8],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[26],[27],[28],[31],[32], mientras que sólo en un estudio el Forrest incluido fue de IA a III [9].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (dosis acumulada mayor a 600 mg en 72 horas) con dosis no altas (dosis acumulada menor a 600 mg en 72 horas).

En todos los estudios la dosis alta correspondió a un bolo de 80 mg, seguido de una infusión continua de 8 mg/h por al menos 72 horas.

En 18 estudios la dosis no alta que se utilizó fue administrada por vía endovenosa en bolo intermitente [7],[8],[10],[11],[12],
[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[22],[24],[26],[28],[30],
[31]; en ocho estudios se administró por vía oral [9],[15],[21],[23],[25],[27],[29],[32] y en sólo un estudio se utilizó dosis baja endovenosa en infusión continua [33].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas evaluaron los siguientes desenlaces:

  • Mortalidad
  • Resangrado
  • Necesidad de nueva terapia endoscópica
  • Necesidad de cirugía
  • Necesidad de transfusiones
  • Estadía hospitalaria
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de las distintas dosis de inhibidores de la bomba de protones en hemorragia digestiva péptica aguda está basada en 21 de los 27 estudios aleatorizados identificados, los cuales incluyen a 2565 pacientes. Trece estudios midieron mortalidad [7],[9],[10],[13],[16],[19],[21],[25],[26],[29],[30],[31],[33] y 21 estudios reportaron resangrado [7],[8],[9],[10],[13],[14],[15], [16],[17],[18],[19],[21],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33]. En los seis estudios restantes no fue posible incorporar los datos al metanálisis [11],[12],[20],[22],[23],[24]. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • Las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones podrían resultar en poca o nula diferencia en la mortalidad. La certeza de la evidencia es baja.
  • Las dosis altas de inhibidores de la bomba de protones probablemente resultan en poca o nula diferencia en el riesgo de resangrado. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a todos los pacientes que se hospitalizan por una hemorragia digestiva alta no variceal, posterior a la realización de la endoscopía y manejo de la lesión sangrante según necesidad. No es aplicable a pacientes con hemorragia digestiva de origen variceal dado las diferencias fisiopatológicas entre ambas entidades.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se escogieron como principales desenlaces la mortalidad y resangrado, que corresponden a aquellos críticos para la toma de decisión según los autores de este resumen. Coinciden además con aquellos mencionados en las principales guías [34],[35],[36].
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El desenlace para el cual existe mayor certeza es el resangrado, el cual probablemente no sería afectado por dosis mayores de inhibidores de la bomba de protones. Si bien la certeza de la evidencia es más baja para mortalidad, dado que esta se encuentra causalmente ligada al resangrado, no existen razones clínicas para esperar un efecto sobre esta.
  • En teoría, algunos efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones podrían verse influenciados por la dosis, como la incidencia de diarrea por Clostridium difficile y de neumonía, lo cual inclinaría aún más la balanza a favor de las dosis bajas. 
Consideraciones de recursos
  • Los inhibidores de la bomba de protones en dosis alta tienen un mayor costo, tanto por la necesidad de una mayor cantidad de fármaco, como por el eventual uso de bomba de infusión continua.
  • Considerando que no parece existir beneficio, el balance costo/beneficio favorece a las dosis no altas.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

  • Las conclusiones de nuestro resumen concuerdan con la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas [2],[3], [5],[6], pero discrepan parcialmente con algunas que entregan una conclusión más cautelosa y ponen mayor énfasis en que se requeriría más evidencia [1],[4].
  • Las conclusiones de este resumen discrepan de las de las principales guías clínicas; La guía del NICE no aborda la comparación entre dosis; las otras dos guías seleccionadas recomiendan el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis alta en los pacientes con lesiones de alto riesgo. Es importante destacar que las guías han considerado una proporción muy baja de la evidencia identificada en este resumen, y más bien se fundamentan en las revisiones o estudios evaluando la comparación contra placebo: ninguna de ellas cita las revisiones sistemáticas existentes comparando dosis altas versu baja, y sólo citan un bajo número de  los estudios primarios incluidos en este resumen. Por ejemplo, la guía de la American College of Gastroenterology [34] se basa en sólo cinco estudios [7],[14],[17],[19],[31] y la guía de la American Society of Gastrointestinal Endoscopy no cita ninguno.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que futuros estudios cambien las conclusiones de este resumen es baja debido a la certeza de la evidencia existente.
  • En todas las revisiones sistemáticas falta una proporción sustantiva de los estudios existentes. Una nueva revisión sistemática o una actualización de las existentes podría incrementar la certeza de la evidencia. 

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Dosis alta versus dosis más bajas de inhibidores de la bomba de protones en hemorragia por úlcera péptica aguda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Although there is broad consensus about the benefits of proton pump inhibitors in acute upper peptic bleeding, there is still controversy over their optimal dosing. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified six systematic reviews including 27 randomized trials addressing this question. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded high-dose proton pump inhibitors probably result in little or no difference in re-bleeding rate or mortality. The risk/benefit and cost/benefit balance probably favor use of low-doses.

Autores: Alejandro Villalón[1,2], Roberto Olmos[1,2], Gabriel Rada[1,2,3,4,5]

Filiación:
[1] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] GRADE working group
[5] The Cochrane Collaboration

E-mail: radagabriel@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Villalón A, Olmos R, Rada G. Are higher doses of proton pump inhibitors better in acute peptic bleeding? . Medwave 2016;16(Suppl 2):e6476 doi: 10.5867/medwave.2016.6476

Fecha de publicación: 24/6/2016

Ficha PubMed

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