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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl3):6512 doi: 10.5867/medwave.2016.6512
¿Tiene algún rol la suplementación con glutamina en el manejo de la pancreatitis aguda?
Is there a role for glutamine supplementation in the management of acute pancreatitis?
Victoria Castro-Gutiérrez, Gabriel Rada
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Resumen

No existe claridad sobre el efecto del uso de glutamina en pacientes con pancreatitis aguda. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos 15 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 31 estudios aleatorizados pertinentes a la pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la glutamina podría disminuir las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda, pero no está claro si tiene algún efecto sobre la mortalidad o el tiempo de hospitalización porque la certeza de la evidencia es muy baja.


 
Problema

La glutamina es un aminoácido precursor de la síntesis de nucleótidos y constituye un sustrato energético importante para células de rápido recambio como el epitelio intestinal. La glutamina plasmática se encuentra reducida en pacientes críticos o sometidos  a una cirugía mayor, por lo que es considerada un aminoácido esencial en situaciones de estrés.

La pancreatitis aguda constituye una patología potencialmente grave, en la que estos mecanismos son especialmente relevantes, por lo que se ha planteado el posible efecto benéfico que podría tener la suplementación con glutamina. Sin embargo, no existe claridad sobre su real beneficio.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La glutamina podría disminuir las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda, pero no está claro si disminuye la mortalidad y los días de hospitalización porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Las conclusiones de este resumen discrepan de muchas de las revisiones existentes, y las guías de práctica clínica en general no han considerado esta pregunta. 

 

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 15 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15] que incluyen 31 estudios controlados aleatorizados reportados en 32 referencias [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],
[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],
[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47] (un estudio se encuentra reportado en dos referencias [30],[31]).

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los diferentes estudios incluyeron pacientes con pancreatitis aguda clasificados según los siguientes criterios de severidad: Glasgow en dos estudios [17],[21], APACHE II en ocho estudios [19],[20],[25],[28],[29],[30],[38],[42],[46], RANSON  en seis estudios [19],[24],[32],[38],[46],[47], índice de severidad según imágenes en cuatro [19],[28],[38],[46], según criterios de ATLANTA en dos [26],[27], y en uno no se reportó el criterio utilizado [36]. Cuatro estudios utilizaron una combinación de criterios [19],[28],[38],[46].

En 13 estudios el dato sobre el criterio de gravedad utilizado no pudo ser extraído desde ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Ocho estudios evaluaron la suplementación con glutamina asociada a nutrición parenteral [17],[18],[19],[20],[25],[28],[32],[37], y 10 a nutrición enteral [21],[22],[23],[24],[26],[27],[29],[30],[34],[38].

Dieciséis estudios utilizaron glutamina sola [17],[18],[19],
[20],[25],[28],[32],[36],[37],[38],[39],[42],[45],[46],[47] y ocho glutamina asociada a otros compuestos [22],[23],[24],[26],[27],[29],[30],[34]: seis con arginina [22],[23],[24],[26],[29],[30], uno con  tributirina  y antioxidantes [29], dos con fibra  [22],[23], uno con omega 3 [30] y uno con Bifidobacterium, Lactobacillus y Enterococcus [34].

En ocho estudios el dato sobre el tipo de suplementación con glutamina no pudo ser extraído desde ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas.  

Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los principales desenlaces metanalizados en las diferentes revisiones sistemáticas fueron:

-Mortalidad (metanalizado en trece revisiones sistemáticas).
-Complicaciones infecciosas (metanalizado en doce revisiones sistemáticas).
-Días de hospitalización (metanalizado en once revisiones sistemáticas).

Otros desenlaces analizados en las diferentes revisiones fueron: nivel de albumina, nivel de proteína C reactiva (PCR), tasa de intervenciones quirúrgicas, tiempo hasta que la amilasa retorna a valor normal, gastos hospitalarios, disfunción orgánica, tiempo de estadía en unidad de pacientes críticos, días en ventilación mecánica, tolerancia oral, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, falla orgánica, cambio en nivel de leucocitos, neumonía asociada a ventilación mecánica, alivio del dolor abdominal, eventos adversos serios, efectos adversos (con medición de ALT, AST o creatinina), amilasa en pacientes post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (a las 8 y 24 horas), pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Los siguientes subgrupos fueron analizados en las diferentes revisiones:

- Mortalidad en pacientes críticos y quirúrgicos según dosis de glutamina (mayor o menor a 4,2 g/kg).

- Glutamina parenteral versus enteral.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la glutamina en pacientes con pancreatitis aguda está basada en 22 estudios aleatorizados que incluyen 1107 pacientes (nueve estudios no entregaron datos que pudieran ser utilizados en el metanálisis). Todos midieron  el desenlace mortalidad [16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[32],[34],[35],[36],[38],[39],[41],[43], 20 estudios (1063 pacientes) midieron el desenlace complicaciones infecciosas [16],[17],[18],[19],[21],[22],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[32],[35],[36],[39],[41],[43],[45] y 18 estudios (1018 pacientes) midieron el desenlace días de hospitalización [16],[18],[19],[21],[26],[27],[28],[29],[30],[32],[34],[35],[36],[38],[39],[41],[42],[43],[44].

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro si la glutamina disminuye la mortalidad en la pancreatitis aguda  porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • La glutamina podría disminuir las complicaciones infecciosas en la pancreatitis aguda. La certeza de la evidencia es baja.
  • No está claro si la glutamina disminuye los días de hospitalización en la pancreatitis aguda porque la certeza de la evidencia es muy baja. 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con pancreatitis aguda severa, definida de cualquier forma. Si bien la glutamina se ha evaluado en una amplia gama de pacientes críticos, este resumen sólo aborda el efecto sobre la pancreatitis aguda, y no se aplica a pacientes criticos por otras causas. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados para la tabla de resumen de resultados (mortalidad, complicaciones infecciosas  y estadía hospitalaria) fueron considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este artículo. Coinciden con los desenlaces analizados en la mayor proporción de revisiones identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La evidencia es de muy baja y baja certeza, por lo que cualquier estimación del riesgo beneficio es poco confiable. Si el beneficio observado fuera real, se trataría de una intervención cuyos beneficios superarían a los riesgos o efectos adversos en el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda.
  • Si bien podrían existir efectos adversos en pacientes específicos (por ejemplo, encefalopatía hepática) estos son en general mínimos, por lo que este factor es poco relevante para la toma de decisión.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Se trata de una intervención cuyo beneficio es incierto, pero que no tiene efectos adversos relevantes. Aquellos tratantes que pongan mayor valor en este efecto no probado podrían inclinarse a favor de su utilización, en especial si no existen limitaciones de recursos.
  • El hecho que las principales guías clínicas no lo recomienden podría disuadir a algunos clínicos sobre su utilización. 
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención que agrega costos importantes, en especial si se encuentra asociada a alguna fórmula. No es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y costos debido a las limitaciones en la certeza de la evidencia. Si consideráramos un posible beneficio sobre complicaciones infecciosas, pero no sobre mortalidad u hospitalizaciones, se trataría de una situación en la que el balance entre costo y beneficio serían muy dependientes del costo directo de la glutamina en el escenario específico. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Existe un alto número de revisiones sistemáticas que han abordado esta pregunta, lo que demuestra el interés y la poca claridad que existe sobre el tema, principalmente por las limitaciones de los estudios primarios.
  • Las conclusiones de este resumen discrepan con algunas de las principales revisiones sistemáticas. Por ejemplo, la revisión que abarca el mayor número de estudios primarios [1], muestra un claro beneficio sobre mortalidad y complicaciones infecciosas, sin dar demasiada importancia a las limitaciones en la certeza de la evidencia.
  • Por otra parte, este resumen concuerda con una revisión Cochrane reciente [10] en cuanto a las limitaciones en la certeza de la evidencia. Sin embargo, esta revisión sólo incluye una baja proporción de los estudios identificados en este resumen (6 de 31).
  • Las principales guías clínicas, como las de la American Gastroenterology Association, American College of Gastroenterology y la guía conjunta de la International Association of Pancreatology y la American Pancreatic Association no se refieren al uso de glutamina [48],[49],[50],[51]
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que nueva evidencia cambie lo que sabemos es alta, debido a la pobre certeza de la evidencia existente.
  • De acuerdo a los registros de WHO International Clinical Trials Registry Platform existen al menos dos estudios que no han sido publicados, y que podrían aportar información relevante [52],[53].
  • Ninguna de las revisiones sistemáticas existentes incluye una proporción importante de los estudios  identificados en este resumen. Una nueva revisión sistemática incluyendo una mayor cantidad de estudios podría aportar nuevas luces también.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Suplementación con glutamina para la pancreatitis aguda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

There is no consensus about the effects of glutamine supplementation for acute pancreatitis. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified 15 systematic reviews including 31 randomized controlled trials addressing the question of this article. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded glutamine supplementation might decrease infectious complications in acute pancreatitis, but it is not clear if it affects mortality or length of hospital stay because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Victoria Castro-Gutiérrez[1,2], Gabriel Rada[2,3,4,5,6]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] GRADE working group
[6] The Cochrane Collaboration

E-mail: radagabriel@epistemonikos.org

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro Chile

Citación: Castro-Gutiérrez V, Rada G. Is there a role for glutamine supplementation in the management of acute pancreatitis?. Medwave 2016;16(Suppl3):6512 doi: 10.5867/medwave.2016.6512

Fecha de publicación: 17/8/2016

Ficha PubMed

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