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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;16(Suppl3):e6528 doi: 10.5867/medwave.2016.6528
¿Tiene algún rol la erradicación de Helicobacter pylori en la trombocitopenia inmune?
Does Helicobacter pylori eradication play a role in immune thrombocytopenia?
Valentina Llovet, Gabriel Rada
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Resumen

Se ha planteado que el Helicobacter pylori tendría un rol etiopatogénico en la trombocitopenia inmune (PTI), y que la erradicación de este podría tener beneficios clínicos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 40 estudios, entre ellos un estudio controlado aleatorizado, que responden la pregunta de interés. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la erradicación de Helicobacter podría disminuir el riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia inmune, pero la certeza de la evidencia es baja.


 
Problema

Se ha planteado que Helicobacter pylori, conocido por su influencia en el desarrollo de enfermedades gastrointestinales, también podría jugar un rol en patologías fuera del sistema digestivo, entre las que se cuenta la trombocitopenia inmune (también llamada purpura trombocitopénico inmune o idiopático- PTI). Esta condición se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra las plaquetas, y se plantea que Helicobacter influiría como gatillante de este fenómeno, y también como modulador de la enfermedad, por un mecanismo no del todo aclarado.

Por esta razón se ha sugerido que la erradicación de Helicobacter podría ser beneficiosa, sin embargo no está claro si esto realmente se traduce en beneficios clínicos.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La erradicación de Helicobacter podría disminuir el riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia inmune, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • Los efectos adversos de la terapia de erradicación de Helicobacter son frecuentes, pero autolimitados y no severos.
  • Existe un número importante de estudios ya publicados o en curso que no han sido incorporados aún en las revisiones sistemáticas de este tema, por lo que una nueva revisión podría entregar mayores luces al respecto.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1][2][3],[4] que en conjunto incluyen 40 estudios que responden la pregunta de interés [5][6][7][8] ,[9][10][11][12],[13], [14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25]
[26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36]
[37],
[38][39][40][41][42][43][44].

Sin embargo, sólo uno de ellos corresponde a un estudio controlado aleatorizado [32]. Esta tabla y el resumen en general se basan en este último, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

El estudio incluyó pacientes adultos entre 18 y 75 años con trombocitopenia inmune crónica y Helicobacter pylori confirmado con test de ureasa en aire espirado.

Se incluyeron solamente pacientes en quienes se hubieran descartado causas secundarias tales como: virus hepatitis B o C, VIH, lupus, trombocitopenia por drogas, síndrome antifosfolípidos, síndrome de falla de médula ósea, leucemia linfocítica crónica y linfoma. También se excluyeron pacientes con falla renal, falla hepática severa, alérgicos a amoxicilina, claritromicina o lansoprazol y pacientes con conteo de plaquetas bajo 20 x 103/µl o sobre 100 x 103/µl.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

El estudio evaluó la erradicación de Helicobacter pylori con amoxicilina 750 mg, claritromicina 200 mg y lansoprazol 30 mg, dos veces al día, por una semana.

El estudio comparó contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

Todas las revisiones sistemáticas evaluadas consideraron como único desenlace la respuesta plaquetaria, medida de distintas formas.

Cabe mencionar que el estudio controlado aleatorizado definió el conteo de plaquetas con respuesta completa sobre 150 x 103/µl y respuesta parcial sobre 50 x 103/µl.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con trombocitopenia inmune está basada en sólo un estudio aleatorizado que incluyó 25 pacientes [32]. El estudio midió el aumento en el conteo de plaquetas, posterior a la erradicación del Helicobacter pylori, lo cual se utilizó como evidencia indirecta del efecto sobre el riesgo de sangrado. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • La erradicación de Helicobacter podría disminuir el riesgo de sangrado en pacientes con trombocitopenia inmune, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • Los efectos adversos de la terapia de erradicación de Helicobacter son frecuentes, pero autolimitados y no severos.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica ampliamente a pacientes adultos con trombocitopenia inmune (PTI), y Helicobacter pylori positivo.
  • Si bien algunos estudios observacionales han planteado un rol en los pacientes sin Helicobacter demostrado, no parece razonable extrapolarlo a este grupo, en ausencia de evidencia de mayor certeza.
  • Esta evidencia no se aplica a trombocitopenia inmune secundaria, ya que en estas no se plantea un rol de Helicobacter.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se consideraron como desenlaces críticos para la decisión el sangrado y los efectos adversos, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
  • El desenlace de recuento plaquetario corresponde a un desenlace sustituto, que debiera tener buena correlación con el sangrado. En este resumen se consideró como evidencia indirecta.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Si bien no fueron evaluados en este estudio, los riesgos de la erradicación de Helicobacter pylori son frecuentes, pero autolimitados y no severos [36]. Además, podría haber beneficio en relación a la diminución del sangrado, aunque la certeza de la evidencia sea baja.
  • Eventualmente, se podrían considerar otros beneficios asociados a la erradicación de Helicobacter no relacionados a la trombocitopenia inmune, que podrían inclinar la balanza a favor del tratamiento.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Considerando la naturaleza de los efectos adversos, es posible que algunos pacientes y tratantes se inclinen a favor de utilizar esta intervención, a pesar de las dudas con respecto al beneficio.
  • Otros pacientes podrían no querer exponerse a efectos adversos derivados de una intervención cuya efectividad es de baja certeza.
Consideraciones de recursos
  • Se trata de una intervención de relativo bajo costo, por lo que probablemente este factor no sea determinante en la toma de decisiones.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan parcialmente con las revisiones sitemáticas identificadas, al señalar que la erradicación podría tener beneficios. Sin embargo, nuestro resumen pone mayor énfasis en las limitaciones de la evidencia existente.
  • Las conclusiones de este resumen no concuerdan con una de las principales guías en este tema [46], la cual recomienda en contra de la erradicación rutinaria en pacientes asintomáticos con trombocitopenia inmune crónica. Es importante destacar que la guía no incluye la mayor parte de la evidencia analizada en este resumen.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien con futura evidencia es alta, debido a la incertidumbre existente.
  • Identificamos al menos tres estudios en curso evaluando esta pregunta [47],[48],[49], y algunos ya publicados pero que aún no han sido incorporados en revisiones sistemáticas [50],[51],[52],[53], por lo que es muy probable que una nueva revisión sistemática entregue información relevante.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Erradicación de Helicobacter pylori para la trombocitopenia inmune (PTI)

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Helicobacter pylori infection has been implicated as trigger or disease modifier in immune thrombocytopenia (ITP). So, eradication treatment for this agent could have clinical benefits. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified four systematic reviews comprising 40 studies addressing the question of this article overall, including one randomized controlled trial. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded Helicobacter eradication might decrease risk of bleeding in patients with immune thrombocytopenia but the certainty of the evidence is low.

Autores: Valentina Llovet[1,2], Gabriel Rada[2,3,4,5,6]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] GRADE working group
[6] The Cochrane Collaboration

E-mail: radagabriel@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Lira 63
Santiago Centro
Chile

Citación: Llovet V, Rada G. Does Helicobacter pylori eradication play a role in immune thrombocytopenia?. Medwave 2016;16(Suppl3):e6528 doi: 10.5867/medwave.2016.6528

Fecha de publicación: 5/9/2016

Ficha PubMed

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