Abrir sesión | Regístrese | ¿Olvidó su contraseña? | Contacto | English |
Email: Clave:

Medwave se preocupa por su privacidad y la seguridad de sus datos personales.
Para poder enviarle a su dirección de correo electrónico su contraseña, es necesario que ingrese su e-mail.


Resúmenes Epistemonikos
Medwave2017;17(Suppl2):e6894 doi: 10.5867/medwave.2017.6894
¿Son efectivos los corticoides en la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson?
Are steroids effective in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome?
Rodrigo Meza, Gabriel Rada, Pablo Varas
Referencias | Descargar PDF |
Para Descargar PDF debe Abrir sesión.
Imprimir | A(+) A(-) | Lectura fácil

Resumen

La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son reacciones cutáneas adversas graves a medicamentos e infecciones. Los corticoides se describen como una alternativa terapéutica, sin embargo, su uso es aún controvertido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen once estudios primarios que responden la pregunta de interés. Extrajimos los datos y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que no está claro si los corticoides disminuyen la mortalidad o la estadía hospitalaria en la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson porque la certeza de la evidencia es muy baja.


 
Problema

La necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson son reacciones cutáneas severas, idiosincráticas, causadas principalmente por exposición a fármacos, aunque también se han reportado secundarias a infecciones bacterianas y virales. Ambas entidades forman parte del espectro de una misma enfermedad, diferenciándose en base a la extensión del compromiso cutáneo, e implican necrosis epidérmica generalizada secundaria a apoptosis de queratinocitos. La principal vía que lleva a apoptosis es la unión de FAS, receptor de membrana presente en los queratinocitos, con su ligando.

El manejo incluye medidas generales de soporte, prevención de complicaciones y el uso de diferentes fármacos inmunosupresores como los corticoides. Sin embargo, la efectividad de estos últimos en el tratamiento es motivo de controversia, y su uso se asocia a efectos adversos importantes.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro si los corticoides disminuyen la mortalidad o la estadía hospitalaria en la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson comparado con el manejo de soporte, porque la certeza de la evidencia es muy baja. 
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen 11 estudios primarios [5],[6],[7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15]. Ninguno corresponde a un estudio controlado aleatorizado.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron pacientes con síndrome de Stevens-Johnson (<10% de compromiso cutáneo), síndrome de sobreposición Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (10% a 30% de compromiso cutáneo) y/o necrólisis epidérmica tóxica (>30% de compromiso cutáneo). 

Siete estudios [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] incluyeron sólo pacientes adultos y cuatro incluyeron sólo niños [12],[13], [14],[15].

Sólo tres estudios [7],[9],[11] reportaron el porcentaje de compromiso cutáneo. 

Seis estudios [6],[7],[8],[9],[10],[11] reportaron la etiología, siendo los fármacos la causa principal.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Los estudios usaron distintos tipos de corticoides, con distintas dosis, vía de administración y duración. Se reportó el uso de prednisona vía oral, dexametasona endovenosa y metilprednisolona endovenosa (con o sin bolo inicial). Tres de los estudios [6],[8],[9] incorporaron además uso de inmunoglobulina endovenosa.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, aquellos que fueron agrupados en las revisiones identificadas fueron:

  • Mortalidad
  • Estadía hospitalaria
  • Duración de la fiebre
  • Evolución de las lesiones
  • Complicaciones/secuelas
  • Sobreinfección
  • Requerimientos de fluidos endovenosos.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides en el manejo de la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson está basada en once estudios observacionales [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15]. No fue posible extraer la información de los estudios individuales desde las revisiones sistemáticas, de manera de poder rehacer el análisis, por lo que se presenta la información tal cual es presentada en ellas [1],[2],[3],[4]. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro si los corticoides, comparados con el manejo de soporte, disminuyen la mortalidad en la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si los corticoides disminuyen la estadía hospitalaria en la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los corticoides sistémicos probablemente tienen efectos adversos importantes en pacientes con necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson. La certeza de la evidencia es moderada. 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen proviene de estudios en pacientes adultos y niños con síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y sobreposición, por lo que se puede aplicar de manera amplia.
  • En los estudios analizados se evaluó el efecto de los corticoides sistémicos en forma de metilprednisolona, dexametasona y prednisona, que corresponden a fármacos utilizados en la práctica clínica habitual.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Este resumen considera como desenlaces críticos para la toma de decisión aquellos que son relevantes desde la perspectiva de los autores. Estos coinciden con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas analizadas y en las principales guías clínicas, excepto el desenlace efectos adversos que no fue evaluado por las revisiones sistemáticas. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No es posible realizar un balance entre riesgos y beneficios, debido a que la certeza sobre los beneficios es muy baja. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Frente a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse en contra de la utilización de esta intervención.
  • Sin embargo, frente a la falta de alternativas eficaces en el manejo de esta condición, y a la existencia de recomendaciones contradictorias en las guías existentes, algunos tratantes podrían optar por el uso de una medida terapéutica cuyos efectos no han sido probados.
  • En este contexto, es fundamental recalcar las limitaciones en la certeza de la evidencia a todos los involucrados en la decisión.
Consideraciones de recursos
  • No es posible realizar un balance entre costos y beneficios debido a la incertidumbre sobre los beneficios.
  • Los corticoides sistémicos son fármacos en general de bajo costo y amplia disponibilidad, por lo que este factor probablemente no sea determinante en la toma de decisión.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las conclusiones de las revisiones sistemáticas analizadas.
  • Si bien existe variabilidad en las recomendaciones de las principales guías clínicas respecto al manejo del síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, en general concuerdan con las conclusiones de este resumen. La American Burn Association [16] no recomienda el uso de corticoides sistémicos, y la U.K. guidelines for the management of Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016 [17] no menciona el uso de corticoides dentro de las recomendaciones. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Dada la incertidumbre existente, la posibilidad de que futura evidencia, en especial proveniente de estudios controlados aleatorizados, cambie las conclusiones de este resumen, es muy alta.
  • No identificamos ningún estudio en curso evaluando el rol de los corticoides sistémicos en comparación con placebo, o no tratamiento, de acuerdo a la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, aunque sí existe al menos un estudio evaluando el rol de corticoides tópicos [18].
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides para el síndrome de Stevens–Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome are severe adverse skin reactions to medications and infections. Steroids are described as a therapeutic alternative, but their use is still controversial. To answer this question, we searched in Epistemonikos database, which is maintained by screening multiple information sources. We identified four systematic reviews including 11 primary studies answering the question of interest. We extracted data, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. We concluded it is not clear whether steroids reduce mortality or hospital stay in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Rodrigo Meza[1,2], Gabriel Rada[2,3,4,5,6], Pablo Varas[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] GRADE working group
[6] The Cochrane Collaboration

E-mail: pnvaras@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago Centro
Chile.

Citación: Meza R, Rada , Varas P. Are steroids effective in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome?. Medwave2017;17(Suppl2):e6894 doi: 10.5867/medwave.2017.6894

Fecha de envío: 29/12/2017

Fecha de aceptación: 30/12/2017

Fecha de publicación: 5/4/2017

Ficha PubMed

Comentarios (0)

Nos complace que usted tenga interés en comentar uno de nuestros artículos. Su comentario será publicado inmediatamente. No obstante, Medwave se reserva el derecho a eliminarlo posteriormente si la dirección editorial considera que su comentario es: ofensivo en algún sentido, irrelevante, trivial, contiene errores de lenguaje, contiene arengas políticas, obedece a fines comerciales, contiene datos de alguna persona en particular, o sugiere cambios en el manejo de pacientes que no hayan sido publicados previamente en alguna revista con revisión por pares.

Aún no hay comentarios en este artículo.


Para comentar debe iniciar sesión

Medwave publica las vistas HTML y descargas PDF por artículo, junto con otras métricas de redes sociales.

Se puede producir un retraso de 48 horas en la actualización de las estadísticas.

  1. Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermalnecrolysis: current evidence and implications for future research. AnnPharmacother. 2015 Mar;49(3):335-42 | CrossRef | PubMed |
  2. Roujeau JC, Bastuji-Garin S. Systematic review of treatments forStevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis using the SCORTEN scoreas a tool for evaluating mortality. Ther Adv Drug Saf. 2011 Jun;2(3):87-94 | CrossRef | PubMed |
  3. Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langner A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J PopulTherClinPharmacol. 2011;18:e121-33 | PubMed |
  4. Corrick F, Anand G. Question 2: Would systemic steroids be useful in the management of Stevens-Johnson syndrome? Arch Dis Child. 2013 Oct;98(10):828-30 | CrossRef | PubMed |
  5. Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnsonsyndrome/toxic epidermal necrolysis. ActaDermVenereol. 2007;87(2):144-8 | PubMed |
  6. Kim HI, Kim SW, Park GY, Kwon EG, Kim HH, Jeong JY, et al. Causes and treatment outcomes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in 82 adult patients. Korean J Intern Med. 2012 Jun;27(2):203-10 | CrossRef | PubMed |
  7. Kim KJ, Lee DP, Suh HS, Lee MW, Choi JH, Moon KC, et al. Toxic epidermalnecrolysis: analysis of clinical course and SCORTEN-based comparison of mortalityrate and treatment modalities in Korean patients. ActaDermVenereol.2005;85(6):497-502 | PubMed |
  8. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M. Effectsof treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis: A retrospective study on patients included in the prospectiveEuroSCAR Study. J Am AcadDermatol. 2008 Jan;58(1):33-40 | PubMed |
  9. Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM, MacKool B, Tompkins RG. A 10-year experience with toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil. 2000 May-Jun;21(3):199-204 | PubMed |
  10. Sekula P, Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, BouwesBavinck JN, et al. Comprehensive survival analysis of a cohort of patients with Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2013May;133(5):1197-204 | CrossRef | PubMed |
  11. Yang Y, Xu J, Li F, Zhu X. Combination therapy of intravenous immunoglobulinand corticosteroid in the treatment of toxic epidermal necrolysis andStevens-Johnson syndrome: a retrospective comparative study in China. Int JDermatol. 2009 Oct;48(10):1122-8 | CrossRef | PubMed |
  12. Kakourou T, Klontza D, Soteropoulou F, Kattamis C. Corticosteroid treatment of erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrome) in children. Eur J Pediatr. 1997 Feb;156(2):90-3 | PubMed |
  13. Ginsburg CM. Stevens-Johnson syndrome in children. Pediatr Infect Dis. 1982 May-Jun;1(3):155-8 | PubMed |
  14. Léauté-Labrèze C, Lamireau T, Chawki D, Maleville J, Taïeb A. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child. 2000 Oct;83(4):347-52 | PubMed |
  15. Rasmussen JE. Erythema multiforme in children. Response to treatment with systemic corticosteroids. Br J Dermatol. 1976 Aug;95(2):181-6 | PubMed |
  16. Endorf FW, Cancio LC, Gibran NS. Toxic epidermal necrolysis clinicalguidelines. J Burn Care Res. 2008 Sep-Oct;29(5):706-12 | CrossRef | PubMed |
  17. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, Exton LS, Lee HY, Dart JK, et al. UKguidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis in adults 2016 (print summary - Full guidelines available athttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2016.01.034). J PlastReconstrAesthet Surg.2016 Jun;69(6):736-41 | CrossRef | PubMed |
  18. Wilken R, Li CS, Sharon VR, Kim K, Patel FB, Patel F, et al. Topical clobetasol for the treatment of toxic epidermal necrolysis: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Aug 22;16:374 | CrossRef | PubMed |
Law EH, Leung M. Corticosteroids in Stevens-Johnson Syndrome/toxic epidermalnecrolysis: current evidence and implications for future research. AnnPharmacother. 2015 Mar;49(3):335-42 | CrossRef | PubMed |

Roujeau JC, Bastuji-Garin S. Systematic review of treatments forStevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis using the SCORTEN scoreas a tool for evaluating mortality. Ther Adv Drug Saf. 2011 Jun;2(3):87-94 | CrossRef | PubMed |

Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langner A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J PopulTherClinPharmacol. 2011;18:e121-33 | PubMed |

Corrick F, Anand G. Question 2: Would systemic steroids be useful in the management of Stevens-Johnson syndrome? Arch Dis Child. 2013 Oct;98(10):828-30 | CrossRef | PubMed |

Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnsonsyndrome/toxic epidermal necrolysis. ActaDermVenereol. 2007;87(2):144-8 | PubMed |

Kim HI, Kim SW, Park GY, Kwon EG, Kim HH, Jeong JY, et al. Causes and treatment outcomes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis in 82 adult patients. Korean J Intern Med. 2012 Jun;27(2):203-10 | CrossRef | PubMed |

Kim KJ, Lee DP, Suh HS, Lee MW, Choi JH, Moon KC, et al. Toxic epidermalnecrolysis: analysis of clinical course and SCORTEN-based comparison of mortalityrate and treatment modalities in Korean patients. ActaDermVenereol.2005;85(6):497-502 | PubMed |

Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M. Effectsof treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis: A retrospective study on patients included in the prospectiveEuroSCAR Study. J Am AcadDermatol. 2008 Jan;58(1):33-40 | PubMed |

Schulz JT, Sheridan RL, Ryan CM, MacKool B, Tompkins RG. A 10-year experience with toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil. 2000 May-Jun;21(3):199-204 | PubMed |

Sekula P, Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, BouwesBavinck JN, et al. Comprehensive survival analysis of a cohort of patients with Stevens-Johnsonsyndrome and toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2013May;133(5):1197-204 | CrossRef | PubMed |

Yang Y, Xu J, Li F, Zhu X. Combination therapy of intravenous immunoglobulinand corticosteroid in the treatment of toxic epidermal necrolysis andStevens-Johnson syndrome: a retrospective comparative study in China. Int JDermatol. 2009 Oct;48(10):1122-8 | CrossRef | PubMed |

Kakourou T, Klontza D, Soteropoulou F, Kattamis C. Corticosteroid treatment of erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrome) in children. Eur J Pediatr. 1997 Feb;156(2):90-3 | PubMed |

Ginsburg CM. Stevens-Johnson syndrome in children. Pediatr Infect Dis. 1982 May-Jun;1(3):155-8 | PubMed |

Léauté-Labrèze C, Lamireau T, Chawki D, Maleville J, Taïeb A. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child. 2000 Oct;83(4):347-52 | PubMed |

Rasmussen JE. Erythema multiforme in children. Response to treatment with systemic corticosteroids. Br J Dermatol. 1976 Aug;95(2):181-6 | PubMed |

Endorf FW, Cancio LC, Gibran NS. Toxic epidermal necrolysis clinicalguidelines. J Burn Care Res. 2008 Sep-Oct;29(5):706-12 | CrossRef | PubMed |

Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, Exton LS, Lee HY, Dart JK, et al. UKguidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxicepidermal necrolysis in adults 2016 (print summary - Full guidelines available athttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2016.01.034). J PlastReconstrAesthet Surg.2016 Jun;69(6):736-41 | CrossRef | PubMed |

Wilken R, Li CS, Sharon VR, Kim K, Patel FB, Patel F, et al. Topical clobetasol for the treatment of toxic epidermal necrolysis: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Aug 22;16:374 | CrossRef | PubMed |