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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2016;17(Suppl2):e6981 doi: 10.5867/medwave.2017.6981
¿Corticoides tópicos o análogos de vitamina D para la psoriasis en placa?
Topical corticosteroids or vitamin D analogues for plaque psoriasis?
Soledad Venegas-Iribarren, Romina Andino
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Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica frecuente, siendo la variante en placa su forma de presentación más común. Si bien aún no existe una cura, se dispone de medicamentos que inducen remisión y disminuyen las lesiones. Las terapias tópicas, en particular los corticoides y los análogos de vitamina D, se consideran efectivos, pero no está claro cuál de ellos constituiría la mejor alternativa. Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Identificamos ocho revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 26 estudios pertinentes a esta pregunta, entre ellos 22 ensayos aleatorizados. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que podría existir poca o nula diferencia en la respuesta clínica entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. Por otra parte, los corticoides tópicos producen menos irritación en el sitio de aplicación, pero no se encontraron estudios evaluando sus efectos adversos a largo plazo.


 
Problema

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica frecuente, cuyo compromiso más común es el cutáneo.  Si bien no existe una cura, se dispone de una amplia variedad de medicamentos para su tratamiento, que inducen remisión y disminuyen las lesiones. En la clínica se utilizan distintos tratamientos, y se ajusta la terapia de acuerdo a la respuesta del paciente. Los fármacos más comúnmente empleados, debido a su mayor disponibilidad, fácil aplicación y menores costos, son los medicamentos tópicos. Dentro de estos, los corticoides son los más usados. Si bien existen muchas alternativas, como tazaroteno, tacrolimus, antralina, luz ultravioleta, etc, los análogos de vitamina D son los elegidos con mayor frecuencia. A pesar de la amplia experiencia con estas terapias tópicas aún existe controversia al respecto.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Podría existir poca o nula diferencia en la respuesta clínica entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. 
  • Los corticoides tópicos llevan a menos eventos adversos locales (irritación de la piel) que análogos de vitamina D tópicos. 
  • No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de estos fármacos en relación a atrofia cutánea.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos ocho revisiones sistemáticas, reportadas en nueve referencias [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],  que incluyen 26 estudios primarios, reportados en 32 referencias [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],
[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],
[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41], de los cuales 22 corresponden a ensayos controlados aleatorizados, reportados en 28 referencias [11],[12],
[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],
[25],[26],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[36],[37],[38],[39],
[40],[41]. Cuatro de estos ensayos fueron excluidos porque el grupo intervención incluía también ácido salicílico tópico [14],[19],[33],[36].

Esta tabla y el resumen en general se basan en los 18 ensayos aleatorizados que responden la pregunta de interés [11],[13],[15],[16],[17],[20],[21],[22],[23],[24],
[26],[28],[29],[32],[37],[39],[40],[41].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes adultos (de entre 15 hasta 90 años) con psoriasis en placa, de tronco, extremidades superiores e inferiores, sin incluir cuero cabelludo. Los ensayos incluyeron pacientes con enfermedad leve, moderada y severa.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron corticoides tópicos como intervención. Dentro de los corticoides tópicos se utilizaron algunos de alta potencia como fluocinonide 0,05% dos veces al día [11], betametasona dipropionato 0,05% una [17],[20], o dos veces al día [13],[16],[32],[40], betametasona 17-valerato 0,1% una [37],[39] o dos veces al día [15],[23],[26],[29],[41] y desoximetasona 0,25% dos veces al día [21]. También se utilizaron algunos de muy alta potencia como clobetasol propionato 0,05% dos veces al día [22],[24] y diflorasona diacetato 0,05% dos veces al día [28].

Por otro lado, como comparación se utilizó tratamiento tópico con análogos de vitamina D, dentro de los cuales se incluyeron calcipotriol 50 mcg/g una [17],[20] o dos veces al día [11],[15],[16],[21],[22],[23],[24],[28],[29],[32],
[40],[41], calcitriol 3 mcg/g dos veces al día [13],[26] y tacalcitol 4mcg/g una vez al día [37],[39].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces reportados fueron agrupados en las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • PASI (Psoriasis Area Severity Index)
  • TSS (Total Severity Score)
  • IAGI (Investigator’s Assessment of Overall Global Improvement)
  • PAGI (Patient assessment of global improvement)
  • Eventos adversos locales (irritación de la piel)
  • Efectos adversos sistémicos
  • Tasa de abandono debido a eventos adversos (irritación de la piel)
  • Tasa de abandono debido a falla de tratamiento

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de corticoides tópicos versus análogos de vitamina D tópicos está basada en 15 ensayos aleatorizados [11],[13],[15],[17],[20],[22],[23],[24],[26],[28],[29],[32],[37],[39],[41] que incluyeron 4238 pacientes. Nueve ensayos midieron PASI [13],[15],[17],[20],[23],[24],[29],[32],[41], nueve midieron IAGI [11],[13],[17],[20],[22],[26],[28],[29],[32], tres midieron PAGI [15],[22],[23], nueve midieron efectos adversos locales [11],[13],[15],[17],[20],[23],[24],[29],[32]siete midieron efectos adversos sistémicos [13],[15],[23],[24],[29],[32],[37] y diez midieron tasa de abandono por efectos adversos [11],[13],[15],[20],[22],[23],[26],[29],[37],[39]El resumen de los resultados es el siguiente:

  • Podría existir poca o nula diferencia en PASI entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es baja.
  • Podría existir poca o nula diferencia en IAGI entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es baja.
  • Podría existir poca o nula diferencia en PAGI entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es baja.
  • Los corticoides tópicos llevan a menos eventos adversos locales (irritación de la piel) que análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es alta.
  • Podría existir poca o nula diferencia en eventos adversos sistémicos entre corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es baja.
  • Los corticoides tópicos llevan a menor tasa de abandono por eventos adversos locales que análogos de vitamina D tópicos. La certeza de la evidencia es alta.
  • No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos en relación a atrofia cutánea.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes con diagnóstico de psoriasis en placa de extremidades superiores e inferiores y tronco. Es importante aclarar que no incluye a pacientes con psoriasis en placa de cuero cabelludo, ya que estos responden de manera distinta al tratamiento y en general necesitan otros tipos de intervenciones.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. Estos en general coinciden con aquellos evaluados en las revisiones sistemáticas identificadas y en las principales guías clínicas.
  • Se seleccionó PASI, IAGI y PAGI ya que son escalas clínicas que se correlacionarían con severidad o mejoría de enfermedad.
  • Se consideraron los eventos adversos (irritación de la piel) y tasas de abandono a tratamiento debido a eventos adversos, ya que son importantes en el uso crónico de las intervenciones mencionadas.
  • Cabe destacar que no se consideraron en las revisiones sistemáticas eventos adversos locales tales como atrofia de la piel, la cual es principalmente secundaria al uso crónico de corticoides tópicos. Este evento adverso sería importante para la toma de decisión.
  • Sería importante considerar como desenlace un score sobre calidad de vida, por ejemplo DLQI (Dermatology Life Quality Index), sin embargo, este score no fue evaluado en ninguno de los estudios incluidos en este artículo.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • A pesar de que la certeza de la evidencia es baja, con respecto a mejoría de escalas clínicas, sería importante considerar que los corticoides tópicos tienen menos eventos adversos locales con respecto a irritación local, y menor tasa de abandono debido a estos, con una alta certeza de la evidencia. Sin embargo, no se estudió la atrofia cutánea u otros eventos adversos secundarios al uso crónico de corticoides, los cuales serían relevantes para la toma de decisión.
Consideraciones de recursos
  • Los análogos de vitamina D tópicos tienen un alto costo comparado con los corticoides tópicos y sus beneficios clínicos en escalas clínicas no estan claros.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • El tratamiento de esta enfermedad se basa mayormente en la experiencia del paciente y su tratante con respecto a los medicamentos utilizados. Una gran parte de los pacientes suspenden el tratamiento con análogos tópicos de vitamina D debido a la irritación local que produce o debido al alto costo, a pesar de la indicación médica.
  • En este contexto, la mayoría de los clínicos debiera preferir corticoides tópicos sobre análogos de vitamina D.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de las revisiones sistemáticas que fueron analizadas.
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan parcialmente con las guías clínicas de la American Academy of Dermatology [42] con respecto al uso de corticoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos como tratamiento de primera línea en psoriasis en placa, sin recomendar alguno de ellos sobre el otro. En ella se destacan los efectos adversos de los corticoides tópicos y se recalca su uso por tiempo limitado. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La posibilidad de que cambien las conclusiones del presente resumen es alta debido a la incertidumbre existente.
  • No identificamos ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides tópicos comparados con análogos de vitamina D para psoriasis en placa sin incluir psoriasis de cuero cabelludo

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Psoriasis is a frequent chronic inflammatory disease. The plaque variant being its most common form of presentation. Although there is still no cure, treatment alternatives that induce remission and reduce lesions are available. Topical therapies, particularly corticosteroids and vitamin D analogues, are considered effective, but it is still not clear which would be the best alternative. To answer this question, we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We identified eight systematic reviews including 26 studies overall, of which 22 were randomized trials relevant for the question of interest. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. We concluded there might be little or no difference in clinical response between topical corticosteroids and topical vitamin D analogues, but topical corticosteroids are less irritating at the site of application. No studies evaluating their long term adverse effects were found.

Autores: Soledad Venegas-Iribarren[1,2], Romina Andino[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: rominaandino@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 362
Santiago Centro
Chile.

Citación: Venegas-Iribarren S, Andino R. Topical corticosteroids or vitamin D analogues for plaque psoriasis?. Medwave 2016;17(Suppl2):e6981 doi: 10.5867/medwave.2017.6981

Fecha de envío: 4/6/2017

Fecha de aceptación: 19/6/2017

Fecha de publicación: 27/6/2017

Ficha PubMed

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