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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7093 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7093
¿Son los estrógenos vaginales efectivos para prevenir infecciones urinarias en mujeres postmenopáusicas?
Are vaginal estrogens effective for preventing urinary tract infection in postmenopausal women?
Juan Pablo Canales, Viviana Castro, Gabriel Rada
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Resumen

INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario es una patología frecuente. Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas, probablemente por cambios en la flora de la mucosa secundarios a la disminución de estrógenos. Se ha planteado que el uso de estrógenos vaginales podría disminuir el riesgo de infección urinaria, sin embargo, no está claro si realmente son efectivos.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis, preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen cuatro estudios primarios, de los cuales, todos son ensayos aleatorizados. Concluimos que no está claro si los estrógenos vaginales disminuyen el riesgo de desarrollar una infección urinaria sintomática, porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.


 
Problema

La infección del tracto urinario es una patología común que afecta principalmente a mujeres y se asocia con un alto riesgo de recurrencia. En mujeres postmenopáusicas, el riesgo de desarrollar una infección urinaria es mayor, posiblemente debido a cambios en la flora vaginal por la disminución de estrógenos locales y sistémicos durante la menopausia.

Dentro de las opciones de profilaxis se ha propuesto el uso de estrógenos vaginales, los cuales podrían ser efectivos en reducir el riesgo de infección urinaria al disminuir el pH vaginal favoreciendo la proliferación de lactobacilos, y de este modo evitar el crecimiento de bacterias gram negativas uropatogénicas. Sin embargo, la real utilidad de esta medida no está clara.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro si los estrógenos vaginales disminuyen el riesgo de desarrollar una infección urinaria sintomática, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los efectos adversos de los estrógenos vaginales son probablemente frecuentes
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] las cuales incluyen cuatro ensayos aleatorizados [8],[9],[10],[11]. Esta tabla y el resumen en general se basan en los cuatro ensayos aleatorizados [8],[9],[10],[11], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes de sexo femenino, postmenopáusicas, con historia de infección urinaria recurrente. 

El promedio de edad fue reportado en tres ensayos [8],[10],[11], variando entre 58 y 68 años. Un ensayo no reportó la edad de los pacientes [9].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En todos los ensayos se utilizó estrógenos vaginales como intervención.

Los esquemas utilizados fueron los siguientes: estradiol 2 mg por 36 meses [8]; estradiol 25 µg/día por una semana, seguido de 25 µg dos veces por semana por 5 meses [9]; estriol 0,5 mg/día por 2 semanas, seguido por 0,5 mg dos veces por semana por 8 meses [10] y 1 ovulo de estriol (1 mg) una vez al día por 2 semanas, seguido de 2 óvulos de estriol una vez a la semana por 6 meses [11]

Todos los ensayos compararon contra placebo o no tratamiento.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces reportados por las revisiones sistemáticas fueron los siguientes: infección urinaria al final del periodo de tratamiento, probabilidad de experimentar por lo menos una infección urinaria, pH vaginal, Lactobacilos positivos, efectos adversos. 

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los estrógenos vaginales para la prevención de infección de tracto urinario en mujeres postmenopáusicas está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyen 201 pacientes [8],[10]. No fue posible reutilizar la información de dos ensayos [9],[11] debido a que no reportaron  los desenlaces de interés, o ninguna revisión identificada logró extraer los datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis.

Los dos ensayos reportaron infección del tracto urinario al final del periodo de tratamiento y los efectos adversos (201 pacientes) [8],[10].

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro si los estrógenos vaginales disminuyen el riesgo de desarrollar una infección urinaria sintomática en mujeres postmenopáusicas, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Los efectos adversos de los estrógenos vaginales (sangrado vaginal, descarga no fisiológica, irritación vaginal, ardor o picazón) son probablemente frecuentes. La certeza de la evidencia es moderada.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (InteractiveSummaryofFindings- iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica a mujeres postmenopáusicas que hayan presentado al menos un episodio de infección urinaria. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en la tabla resumen de resultados son aquellos quelos autores de este resumen consideraron como críticos para la toma de decisión. Estos en general coinciden con lo reportado por las revisiones sistemáticas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Se trata de una intervención con beneficio incierto y efectos adversos, que si bien no serían graves, probablemente son frecuentes.
  • No es posible realizar un adecuado balance entre los riesgos y los beneficios debido a la incertidumbre existente sobre estos últimos.
Consideraciones de recursos
  • Los estrógenos vaginales tienen un costo variable y limitada disponibilidad en las diferentes presentaciones que han sido evaluadas en los ensayos (crema o anillo vaginal).
  • No es posible realizar una adecuado balance entre el costo y el beneficio de la intervención, debido a la incertidumbre sobre este último.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Enfrentados a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debieran inclinarse en contra dela utilización de estrógenos vaginales  para la prevención de infección urinaria. El hecho de que estos no sean utilizados de forma rutinaria con esta indicación, debiera reforzar esta conducta.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen coinciden con los resultados de las revisiones sistemáticas analizadas.
  • La guía clínica NICE [12] no incluye a los estrógenos vaginales como opción terapéutica para la prevención de la infecciones urinarias recurrentes, en cambio la guía clínica de la Sociedad Europea de Urologia [13] entrega una recomendación a favor de su uso con esta indicación.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es altamente probable que las conclusiones de este resumen puedan ser modificadas por futura evidencia, debido a la incertidumbre existente sobre los beneficios de esta intervención.
  • Se identificó un ensayo en curso [14] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
  • Ninguna revisión sistemática de alta calidad incluye el total de los ensayos identificados en este resumen, por lo que nuevas revisionespodríanaportar información relevante.
  • No se identificaron nuevas revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO.  
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Estrógenos para prevenir la infección del tracto urinario en mujeres posmenopáusicas.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Urinary tract infection commonly affects postmenopausal women, probably because of the changes in vaginal flora secondary to estrogen deficiency. So, the use of vaginal estrogens could revert this process and then decrease the risk of infection. However, it is not clear whether they are really effective.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified seven systematic reviews including four primary studies overall and all were randomized trials. We concluded it is not clear whether vaginal estrogens decrease the risk of symptomatic urinary infection because the certainty of the available evidence is very low.

Autores: Juan Pablo Canales[1,2], Viviana Castro[1,2], Gabriel Rada[2,3,4,5,6]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Centro Evidencia UC, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[5] GRADE working group
[6] The Cochrane Collaboration

E-mail: radagabriel@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro de Innovación UC Anacleto Angelini
Avda.Vicuña Mackenna 4860
Macul
Santiago
Chile

Citación: Canales J, Castro V, Rada G. Are vaginal estrogens effective for preventing urinary tract infection in postmenopausal women?. Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7093 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7093

Fecha de envío: 12/9/2017

Fecha de aceptación: 17/11/2017

Fecha de publicación: 21/11/2017

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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  1. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD005131. | CrossRef | PubMed |
  2. Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, van Charante NM, ter Riet G. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013 Dec;190(6):1981-9. | CrossRef | PubMed |
  3. Eells SJ, Bharadwa K, McKinnell JA, Miller LG. Recurrent urinary tract infections among women: comparative effectiveness of 5 prevention and management strategies using a Markov chain Monte Carlo model. Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(2):147-60. | CrossRef | PubMed | PMC |
  4. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E, de KoningGans H. A systematic review of estrogens for recurrent urinary tract infections: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT) committee. IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(1):15-20. | PubMed |
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  16. G.Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, S.E. Geerlings, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines Associates: T. Cai, B. Köves, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. Guidelines on Urological Infections - European Association of Urology. 2016. | Link |
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G.Bonkat (Co-chair), R. Pickard (Co-chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, S.E. Geerlings, F. Wagenlehner, B. Wullt Guidelines Associates: T. Cai, B. Köves, A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. Guidelines on Urological Infections - European Association of Urology. 2016. | Link |

Kimberly Ferrante. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women (VESPR), NCT01958073. 2017. | Link |

Edición Noviembre-Diciembre 2017
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