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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7109 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7109
¿Es el ultrasonido de onda pulsátil una alternativa en el tratamiento de la artrosis?
Is pulsed ultrasound an alternative for osteoarthritis?
Joaquín Ananías, Diego Ubilla, Sebastián Irarrázaval, Luis Ortiz-Muñoz
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Resumen

INTRODUCCIÓN
Un gran número de pacientes que padece artrosis se mantiene sintomático a pesar del tratamiento no quirúrgico. Se ha planteado que el uso de ultrasonido terapéutico de onda pulsátil sería una alternativa de tratamiento no quirúrgico de la artrosis, sin embargo, no está clara su real utilidad.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen ocho ensayos aleatorizados. Concluimos que no está claro si el ultrasonido de onda pulsátil lleva a una mejoría funcional en artrosis, y que podría llevar a una disminución de escasa cuantía en el dolor en artrosis, pero la certeza de la evidencia es baja.


 
Problema

La artrosis es una enfermedad con alta prevalencia tanto a nivel local como mundial, y frecuente motivo de consulta, tanto en atención primaria como a nivel de especialidad. Uno de los principales motivos que llevan a los pacientes a consultar es la persistencia del dolor a pesar de las medidas de tratamiento no quirúrgico, sin existir alternativas complementarias claramente definidas para su manejo.

El ultrasonido terapéutico de onda pulsátil corresponde al uso de ondas de sonido con el fin de aliviar el dolor o discapacidad. Para ello se dirige el haz con un transductor sobre el área a tratar y se interrumpe en forma de pulsaciones, permitiendo alcanzar intensidades más altas con el fin de obtener un efecto mayor.

No existe información precisa sobre los efectos secundarios del uso de ultrasonido terapéutico, posiblemente porque no existen, o bien son muy infrecuentes y se relacionan a su uso en intensidades suprafisiológicas.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El ultrasonido terapéutico de onda pulsátil podría llevar a una disminución de escasa cuantía en el dolor en artrosis, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • No está claro si el uso de ultrasonido terapéutico de onda pulsátil produce una mejoría de la funcionalidad en pacientes con artrosis, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6], que incluyen ocho estudios primarios, todos correspondientes a ensayos controlados aleatorizados [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos analizaron particularmente artrosis de rodilla.

Cuatro ensayos mencionaron un índice de masa corporal (IMC) promedio entre 28,75 y 32,2 [7],[8],[11],[14] y cuatro no lo mencionaron [9],[10],[12],[13].

El promedio de edad fue entre 57 y 65 años en los distintos ensayos.

El porcentaje de mujeres fue entre 33% y 100% en los diferentes ensayos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron ultrasonido de onda pulsátil.

Un ensayo utilizó ultrasonido con una frecuencia de 1 MHz y potencia de 1,5 W/cm2 en sesiones de doce minutos de duración cada una por dos semanas (10 sesiones en total) [7].

Un ensayo utilizó ultrasonido con una frecuencia de 1 MHz y potencia de 1,5 W/cm2 en sesiones de quince minutos cada una, por ocho semanas (24 sesiones en total) [9].

Un ensayo utilizó ultrasonido con una frecuencia de 1 MHz y potencia de 2,5 W/cm2 en sesiones de quince minutos cada una, tres veces a la semana por ocho semanas (24 sesiones en total) [10].

Un ensayo utilizó ultrasonido con una frecuencia de 1 MHz y potencia de 0,2 W/cm2 en sesiones de nueve minutos y 30 segundos cada una, por ocho semanas (24 sesiones en total) [11].

Un ensayo utilizó ultrasonido con una potencia de 2,5 W/cm2 en sesiones de quince minutos, por ocho semanas (24 sesiones en total) [13].

Un ensayo utilizó ultrasonido con una frecuencia de 1 MHz y potencia de 2 W/cm2 en sesiones de cinco minutos cada una, por dos semanas (diez sesiones en total) [14].

Dos ensayos no describen la frecuencia ni potencia del ultrasonido de onda pulsátil utilizado, como tampoco la cantidad de sesiones ni duración de éstas [8],[12].

Dos ensayos asociaron ejercicios isocinéticos al ultrasonido pulsátil [9],[10].

Cuatro ensayos compararon contra placebo o tratamiento estándar [10],[11],[12],[13].

Cuatro ensayos compararon contra placebo y contra ultrasonido de onda continua [7],[8],[9],[14].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces, de acuerdo a como fueron agrupados en las revisiones sistemáticas identificadas, fueron: efecto en la intensidad del dolor (analizado como disminución o mejoría) según la escala visual análoga, índice de severidad de la artrosis de rodilla de Lequesne, escala de funcionalidad física del Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC).

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 16 semanas con un rango que fluctuó entre dos y 52 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del ultrasonido de onda pulsátil está basada en tres ensayos aleatorizados que incluyen 200 pacientes [8],[9],[10]. El resto de los ensayos no presentó información sobre los desenlaces de interés, o lo hicieron de una forma en que no es posible incorporarla en un metanálisis.

Los tres ensayos reportaron mejoría en el dolor a través de la escala visual análoga, y funcionalidad a través del índice de severidad de artrosis de Lequesne.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El ultrasonido terapéutico de onda pulsátil podría llevar a una disminución de escasa cuantía en el dolor en artrosis, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • No está claro si el uso de ultrasonido terapéutico de onda pulsátil produce una mejoría de la funcionalidad en pacientes con artrosis, porque la certeza de la evidencia es muy baja. 

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings- iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Si bien la intención de este resumen fue analizar el uso de ultrasonido terapéutico de onda pulsátil en artrosis, considerando todas las posibles articulaciones afectadas, los ensayos encontrados se focalizan específicamente en artrosis de rodilla.
  • En ausencia de evidencia directa para las otras articulaciones, extrapolar las conclusiones puede inducir a error, ya que el efecto del ultrasonido depende del tejido diana, y existen otras articulaciones más profundas (rodeadas por mayor cantidad de partes blandas) como la cadera y el hombro donde podría suponerse una menor llegada del ultrasonido y por tanto un efecto menor.
  • Un punto para destacar es que los distintos ensayos primarios que evaluaron ultrasonido pulsátil lo hicieron a diferentes frecuencias e intensidades, con distintos tiempos de aplicación y de duración total del tratamiento. No es posible con los datos existentes realizar juicios sobre la efectividad de algún tipo específico de ultrasonido de onda pulsátil.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo a la opinión de los autores del resumen. Además, realizamos una búsqueda en la iniciativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) en la que se encontró un artículo [15] que señala que los desenlaces más relevantes incluyen: dolor articular, funcionalidad, calidad de vida en relación con la salud, situación laboral, mortalidad, re operación, readmisión hospitalaria y satisfacción global con el resultado del tratamiento.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Si bien el beneficio observado sobre el dolor es estadísticamente significativo, se trata de un efecto de pequeña cuantía, que se encuentra por debajo de las diferencias mínimamente importantes reportadas en la literatura [16]. En el caso de la funcionalidad por Lequesne, según lo publicado en la literatura [17], la diferencia presentada en el metanálisis sería clínicamente importante, pero la certeza de la evidencia es muy baja.
  • En cuanto a la seguridad, ésta no aparece descrita en ningún ensayo de los incluidos en este resumen, por lo que los autores ampliamos la búsqueda a ultrasonido en general. Un ensayo describió la intención de monitorear la incidencia de eventos adversos asociados a la aplicación de ultrasonido de onda continua y reportó la ausencia de complicaciones mayores [18]. Otro ensayo reportó ausencia de eventos adversos durante y luego de la aplicación de ultrasonido de onda continua [19].
Consideraciones de recursos
  • Si bien el ultrasonido terapéutico de onda pulsátil es una terapia ampliamente disponible y a un costo generalmente accesible para la mayoría de la población, implica disponer de una importante cantidad de tiempo para asistir a las múltiples sesiones que se necesitan.
  • Teniendo en cuenta el escaso beneficio reportado, aun cuando con la evidencia existente no se han demostrado aún efectos adversos, el balance entre costo y beneficio es desfavorable.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Dada la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiesen desestimar el uso de esta intervención.
  • Sin embargo, frente a la ausencia de alternativas terapéuticas claramente efectivas, podría existir variabilidad en las decisiones clínicas tomadas por pacientes y clínicos individuales. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las revisiones incluidas en este resumen difieren entre sí. Una revisión [1] concluye que el ultrasonido de onda pulsátil sería más beneficioso que el placebo en disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad, sin presentar efectos adversos asociados. Otra revisión [2] reconoce que el ultrasonido terapéutico de onda pulsátil podría ser beneficioso en disminuir el dolor, pero menciona como limitación la duración del tratamiento ya que debe ser definida para cada paciente en particular. Cuatro revisiones [3],[4],[5],[7] concluyen que el ultrasonido podría ser beneficioso en disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con artrosis de rodilla, pero los estudios tienen limitaciones metodológicas y son difíciles de comparar. Finalmente, una revisión [6] concluye que el ultrasonido no es efectivo para disminuir el dolor en artrosis de rodilla porque la evidencia es de baja certeza o conflictiva.
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las principales guías internacionales sobre artrosis: la guía de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [20] señala que es incierta la utilidad del ultrasonido terapéutico para el tratamiento en la artrosis de rodilla y que no es apropiado su uso en artrosis de rodilla o múltiples articulaciones. La guía de la American Academy of Orhopaedic Surgeons (AAOS) [21] concluye que, dado los hallazgos inconsistentes para variadas terapias físicas, entre ellas el ultrasonido, no pueden hacer una recomendación a favor ni en contra para su uso en pacientes con artrosis de rodilla sintomática.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que las conclusiones de este resumen cambien con futuros estudios es alta, debido a la baja certeza de la evidencia existente.
  • Identificamos al menos cuatro ensayos en curso [22],[23],[24],[25] registrados en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los cuales podrían aportar información relevante.
  • Nuevas revisiones, en especial si logran obtener información adicional de los ensayos existentes, podrían permitir obtener estimaciones más confiables. Sin embargo, no identificamos revisiones en curso en la base de datos PROSPERO.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ultrasonido de onda pulsátil para la artrosis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Many osteoarthritis patients persist symptomatic despite nonsurgical treatment. Pulsed ultrasound might be a viable alternative for such cases, but its real clinical relevance remains unclear.

METHODS
A literature review was conducted in Epistemonikos, the largest database for sys-tematic reviews in health that compiles multiple sources, including MEDLINE, EMBASE, and Cochrane, among others. Relevant data were extracted, and infor-mation from the primary studies was reanalyzed. A subsequent meta-analysis was conducted, and summary of findings tables were constructed using the GRADE methodology.

RESULTS AND CONCLUSIONS
Six systematic reviews including eight randomized trials were identified. In conclusion, it is not clear whether pulsed ultrasound improves functionality, and it might slightly decrease pain but the certainty of the evidence is low.

Autores: Joaquín Ananías[1,2], Diego Ubilla[1,2], Sebastián Irarrázaval[2,3], Luis Ortiz-Muñoz[2,4]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: ortizkine@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro de Innovación UC Anacleto Angelini
Avda.Vicuña Mackenna 4860
Macul
Santiago
Chile

Citación: Ananías J, Ubilla D, Irarrázaval S, Ortiz-Muñoz L. Is pulsed ultrasound an alternative for osteoarthritis?. Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7109 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7109

Fecha de envío: 27/11/2017

Fecha de aceptación: 20/12/2017

Fecha de publicación: 26/12/2017

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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Edición Noviembre-Diciembre 2017
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