Mensajes clave

• El uso de mitomicina C podría lograr una mayor disminución de la presión intraocular e incrementar la tasa de éxito calificado en comparación con el 5-fluorouracilo. 
• El uso de mitomicina C podría asociarse a una mayor incidencia de complicaciones que el 5-fluorouracilo (filtración de ampolla, hipotonía tardía, cámara anterior estrecha, endoftalmitis, desarrollo de catarata).

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],
[4] que incluyen 17 estudios primarios reportados en 19
referencias [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],
[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23], de los cuales, 12 corresponden a ensayos controlados aleatorizados, reportados en 14 referencias [6],[8],[9],
[10],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[19],[21],[22],[23]. Uno de los ensayos [16], se realizó en pacientes con glaucoma neovascular cuyo tratamiento de elección no es la trabeculectomía, por lo que no fue considerado en el análisis de este trabajo. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en 11 ensayos aleatorizados, a excepción de este último, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Respecto al tipo de glaucoma, cinco ensayos incluyeron pacientes con más de un tipo de glaucoma [6],[8],[15],[21],[22], cuatro ensayos incluyeron pacientes con glaucoma de ángulo abierto [10],[13],[19],[23]. En dos ensayos no se reportó el tipo de glaucoma [9],[12].

Respecto al riesgo de fracaso de la trabeculectomía, cuatro ensayos incluyeron pacientes considerados como de alto riesgo [6],[8],[9],[13], cinco incluyeron pacientes de bajo riesgo de fracaso [10],[15],[19],[21],[23] y un ensayo incluyó pacientes tanto de alto como de bajo riesgo [22]. En un ensayo no se reportó el riesgo de fracaso de la trabeculectomía [12].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los estudios compararon mitomicina C contra
5-fluorouracilo [6],[8],[9],[10],[12],[13],[15],[19],[21],
[22],[23].

El uso de mitomicina se realizó durante el intraoperatorio en todos los ensayos [6],[8],[9],[10],[12],[13],
[15],[19],[21],[22],[23]. La dosis utilizada fue una solución de 0,2 mg/ml por 2 minutos en tres ensayos [12],[19],[21], una solución de 0,2 mg/ml por 5 minutos en dos ensayos [22],[23], una solución de 0,4 mg/ml por 2 minutos en uno [15], una solución de 0,4 mg/ml por 2,5 minutos en uno [9], una solución de 0,4 mg/ml por 5 minutos en uno [8], una solución de 0,5 mg/ml por 3,5 minutos en uno [13], una solución de 0,5 mg/ml por 5 minutos en uno [6] y una dosis de 0,02 mg en uno [10].

El uso de 5-fluorouracilo se realizó durante el intraoperatorio en seis ensayos [10],[12],[13],[15],[19],[21], de los cuales en cinco se administró una solución de 50 mg/ml por 5 minutos [12],[13],[15],[19],[21] y en uno una dosis de 5 mg [10]. En los cinco ensayos restantes se utilizó 5-fluorouracilo de manera postoperatoria [6],[8],[9],[22],[23]; en tres ensayos se administró 10 dosis de 5 mg [6],[8],[9], y en dos se administró 7 dosis de 5 mg [22],[23]. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Fracaso de trabeculectomía a 1 año.
• Presión intraocular promedio al final del seguimiento o a 1 año.
• Disminución porcentual de presión intraocular postquirúrgica.
• Disminución absoluta de presión intraocular postquirúrgica.
• Éxito calificado (presión intraocular objetivo independiente del uso de tratamiento médico).
• Éxito completo (presión intraocular objetivo sin necesidad de uso de tratamiento médico).
• Complicaciones (filtración de la ampolla, hipotonía tardía, maculopatía, catarata, cámara anterior estrecha, desprendimiento coroideo, epiteliopatía corneal, quiste de tenon, hifema y endoftalmitis).
• Número de fármacos utilizados durante el postquirúrgico.
• Disminución de agudeza visual.
• Necesidad de reintervención o procedimiento láser postquirúrgico.
• Disminución absoluta de presión intraocular postquirúrgica en grupo de bajo riesgo.

El seguimiento promedio de los ensayos fue 21 meses, con un rango entre 6 y 60 meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica, tanto en pacientes con alto como bajo riesgo de fracaso de la trabeculectomía.
• La mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos fueron adultos, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a la población pediátrica.

• Se eligieron los desenlaces de disminución de presión intraocular y logro de éxito calificado debido a que son aquellos críticos para el éxito de la trabeculectomía. Además, se escogieron complicaciones de la cirugía y del uso de antimetabolitos como parámetros de seguridad. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas.

• El uso de mitomicina C podría lograr un mayor éxito calificado y una presión intraocular promedio menor que el 5-fluorouracilo. Sin embargo, podría estar asociado a un mayor número de complicaciones. No obstante, es importante tener presente las limitaciones de la evidencia existente.

• Solo una revisión sistemática [1], consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico. Sin embargo, no se encontraron estudios primarios en que este fuera reportados. De esta manera, actualmente no está claro si el costo/beneficio sería favorable para el uso de mitomicina C teniendo en consideración que aumenta la eficacia de la trabeculectomía, pero aumenta las complicaciones respecto al uso de 5-fluorouracilo.

• Frente a la evidencia presentada en este resumen probablemente existirá variabilidad en la toma de decisión. Dependiendo si los clínicos ponen más valor en la eficacia o en la seguridad, la decisión podría variar.
• La limitada certeza de la evidencia existente también puede ser un factor que lleve a variaciones en la toma de decisión.

• Las revisiones sistemáticas, incluyendo la revisión más completa identificada [1], llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas, siendo cautelosas con respecto a estos resultados debido a las limitaciones de los estudios primarios y el riesgo de sesgo de estos.
• Las conclusiones de este resumen coinciden con las principales guías clínicas las cuales recomiendan el uso de antimetabolitos teniendo en consideración sus riesgos y beneficios [24],[25]. 

• La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre en la evidencia existente.
• Existen al menos dos ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que evalúan esta pregunta [26],[27]. Por otra parte, existen trabajos que comparan el uso de mitomicina C contra nuevos antimetabolitos (por ej. bevacizumab) [28],[29].
• No se encontraron revisiones sistemáticas en curso en International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research.