Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018 Jul-Ago;18(4):e7160 doi: 10.5867/medwave.2018.04.7160

Mastectomía profiláctica versus vigilancia en la prevención de cáncer de mama en mujeres BRCA positivo

Prophylactic mastectomy versus surveillance for the prevention of breast cancer in women's BRCA carriers

Francisca Honold, Mauricio Camus

Resumen

INTRODUCCIÓN
Las mujeres que poseen mutaciones en genes BRCA tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama. Por lo anterior, se han planteado múltiples estrategias preventivas dentro de las cuales se encuentra la mastectomía profiláctica. Existe controversia sobre si los beneficios de esta intervención superan al de una vigilancia activa, en especial considerando el impacto físico y psicológico asociado.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 13 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 50 estudios primarios. Concluímos que si bien la mastectomía profiláctica se asocia a efectos adversos frecuentes, reduce la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad, y podría asociarse a altos niveles de satisfacción.


 
Problema

El cáncer de mama se ha transformado en un problema de salud pública relevante, siendo una de las primeras causa de cáncer en mujeres, y uno de los cánceres asociados a mayor mortalidad. Las mutaciones en genes BRCA1 y 2 se encuentran presentes en 1 de cada 300-500 personas de la población general y confieren un 80% de riesgo de vida de padecer cáncer de mama. El síndrome de cáncer de mama hereditario se asocia a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 en un 40-50% de los casos. 
Con el avance de la tecnología en diagnóstico genético, ha ido tomando mayor relevancia la detección de dichos genes y junto con esto surgen las interrogantes sobre qué intervenciones se podrían realizar para reducir la incidencia de esta enfermedad. Se han considerado variadas estrategias entre las cuáles están la vigilancia activa (exámen clínico periódico, exámenes de imágenes como mamografía, ecotomografía y resonancia magnética seriadas, entre otras) o quimioprofilaxis. La mastectomía profiláctica ha ido ganando popularidad en el último tiempo, pero existe un alto nivel de controversia.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La mastectomía profiláctica disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama, y la mortalidad por cualquier causa.
  • La mastectomía profiláctica se asocia frecuentemente a efectos adversos como: menor sensibilidad, dolor, hormigueo, infección en zona operatoria, entre otros.
  • La mastectomía profiláctica podría asociarse a altos niveles de satisfacción con la decisión y con los resultados cosméticos del procedimiento, y a mejores niveles de bienestar psicológico, pero la certeza de esta evidencia es baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 13 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],
[8],[9],[10],[11],[12],[13] atingentes al tema, que incluyen dos ensayos aleatorizados [46],[55] y 48 estudios observacionales [14],
[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],
[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],
[43],[44],[45],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],
[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68]. Sin embargo, los dos ensayos [46],[55] no incluían los desenlaces seleccionados y analizados en este trabajo.
Solo 32 estudios [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],
[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],
[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45] reportaron los desenlaces de interés, por lo cual esta tabla y el resumen en general se basan en estos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los estudios [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],
[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],
[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45] incluyeron a mujeres adultas (rango de edad entre 18 y 80 años), con test positivo para BRCA1, BRCA2 o ambos, que no presentaran cáncer de mama antes o durante la mastectomía profiláctica o al inicio de la vigilancia. 

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Sólo siete estudios [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20] compararon la mastectomía profiláctica contra la vigilancia.
El resto de los estudios se basan en entrevistas y cuestionarios con desenlaces que sólo reportan información en mujeres sometidas a mastectomía profiláctica.
La intervención fue cualquier tipo de mastectomía profiláctica con el objetivo de prevenir el riesgo de cáncer de mama (subcutánea, total o simple, mastectomía radical modificada y mastectomía radical).
En cuanto a la vigilancia se incluyó cualquier tipo de seguimiento que busque prevenir el cáncer de mama. Se incluyeron examen mamario anual, mamografía, ecografía, resonancia magnética y biopsia core, entre otros.

Qué tipo de desenlaces midieron

De los múltiples desenlaces medidos por los ensayos, las revisiones sistemáticas presentaron de manera agrupada los siguientes: Incidencia de cáncer de mama, mortalidad por cualquier causa, impacto físico luego de la intervención, satisfacción con la decisión de mastectomía profiláctica, satisfacción con el resultado cosmético, bienestar psicológico, imagen corporal, sexualidad, impacto de la mastectomía en la relación de pareja, incidencia de otros cánceres, entre otros.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

 



Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la mastectomía profiláctica en mujeres portadoras de algún gen BRCA está basada en estudios observacionales que incluyen 6328 pacientes  [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45].
Solo siete estudios reportaron la incidencia de cáncer de mama luego de la mastectomía profiláctica o la vigilancia (2791 pacientes) [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20] y tres estudios midieron la mortalidad por cualquier causa (1292 pacientes)[14],[18],[19]. Diez estudios reportaron información sobre impacto físico negativo (2287 pacientes) [17],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29], 12 sobre satisfacción respecto a la decisión de haberse realizado una mastectomía profiláctica (1464 pacientes) [23],[27],[28],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38], seis sobre satisfacción respecto al aspecto cosmético de la cirugía (1025 pacientes) [27],[30],[31],[33],[39],[40] y 13 sobre bienestar psicológico de las pacientes sometidas a mastectomía profiláctica (1307 pacientes) [23],[26],[29],[31],[32],[33],[34],[37],[41],[42],[43],[44],[45]. No fue posible reanalizar los datos de los estudios primarios sobre estos cuatro últimos desenlaces, por lo que se utilizó la información tal cual la presentaron las revisiones sistemáticas.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA disminuye la incidencia de cáncer de mama. La certeza de la evidencia es alta.
  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es alta.
  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA probablemente tiene un impacto físico negativo. La certeza de la evidencia es moderada.
  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA podría disminuir los síntomas depresivos y la ansiedad, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA podría asociarse a un alto nivel de satisfacción con la decisión tomada por las pacientes, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • La mastectomía profiláctica en mujeres con mutaciones en los genes BRCA podría asociarse a un alto nivel de satisfacción con el resultado cosmético, pero la certeza de la evidencia es baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen es aplicable a mujeres con un test de identificación de genes BRCA con resultado positivo.
  • Es discutible aplicar los resultados de este artículo a pacientes con otros factores de riesgo alto, como fuerte historia familiar de cáncer de mama. Sin embargo, en ausencia de evidencia directa en estos casos, podría ser de utilidad este resumen.
  • No es aplicable a mujeres que posean un riesgo moderado o bajo de cáncer de mama.
  • Las conclusiones de este resumen se aplican a la comparación entre la mastectomía profiláctica y el seguimiento habitual que reciben las pacientes en vigilancia. Por ende, no permiten afirmar cual es el beneficio frente a una estrategia de vigilancia óptima, la cual se considera actualmente que incluye: controles médicos desde los 25 años con examen mamario cada 6 o 12 meses; mamografías anuales 10 años antes de la edad de presentación del primer caso de cáncer de mama familiar o en su defecto a los 30 años; y estudio con resonancia magnética con contraste anual.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen.
  • Los desenlaces impacto físico, bienestar psicológico, satisfacción con la decisión y satisfacción con el resultado cosmético no permiten estimar el efecto de la intervención ya que no se realizó comparación con población en vigilancia.
  • En cuanto al impacto físico, los estudios se basaron en  entrevistas y cuestionarios a las pacientes luego de la cirugía.
  • En lo referente a bienestar psicosocial, algunos estudios utilizaron escalas como: Hospital Anxiety and Depression Scale [41] y la CES-D [33],[37].
  • El desenlace de satisfacción con la decisión fue medido a través de cuestionarios y entrevistas. Según lo que se recopiló, la reducción en el riesgo de cáncer ayudaría a explicar la alta aceptación de la cirugía. Además, se pudo observar una relación entre la edad de la paciente y el nivel de satisfacción, mostrando que mientras más joven la paciente, existiría un menor nivel de satisfacción.
  • En el desenlace de satisfacción con el resultado cosmético hay que considerar que va en relación a las expectativas que las pacientes tenían antes de la cirugía, por lo que no se condice necesariamente con que el resultado haya sido óptimo quirúrgicamente. Se observó que este desenlace depende en mayor medida de los resultados de la reconstrucción y sus complicaciones. Una minoría, sin embargo, elige no realizar la reconstrucción y el 100% de estas pacientes presentan altos niveles de satisfacción en todos los estudios.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Se trata de una intervención con beneficios claros y podría asociarse a altos niveles de satisfacción. Si bien probablemente conlleva efectos adversos, el balance entre beneficios y riesgos es favorable.
Consideraciones de recursos
  • Existe un estudio [69] que muestra que la mastectomía profiláctica sería más costoefectiva que la vigilancia en pacientes de alto riesgo por fuerte historia familiar pero que se desconoce si tienen mutaciones BRCA, por lo que se podría extrapolar que con mayor razón es más costoefectivo en pacientes con test BRCA ya realizado.
  • Hay que considerar que existen costos asociados a la detección del gen BRCA, el cual no está disponible de manera amplia y tiene un costo elevado.
  • Las consecuencias de realizar este tipo de screening pueden ir más allá de cambios en el manejo clínico. Por ejemplo, puede influir en los seguros de salud, subiendo las pólizas por preexistencia de enfermedad.
  • Por lo anterior, es razonable realizar un análisis económico formal en los lugares en que se está planteando incorporar esta intervención.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Enfrentados a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de las pacientes y clínicos debiera inclinarse a favor de la intervención. Sin embargo, es esperable que exista variabilidad en la toma de decisión, ya que se trata de una intervención con una fuerte carga emocional, y en la cual existen ideas preconcebidas importantes.
  • Es probable que las consideraciones de recursos influyan fuertemente en la decisión, en especial en los casos en que la intervención no se encuentre cubierta por el sistema de salud o el seguro correspondiente.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen coinciden con  las presentadas por las diferentes revisiones sistemáticas identificadas.
  • Las conclusiones de este resumen también coinciden con las principales guías clínicas. Por ejemplo, la guía de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network)[70] recomienda  la cirugía profiláctica en mujeres BRCA positivo ya que reduce la incidencia de cáncer de mama significativamente. Además, pone énfasis en informar sobre los efectos adversos y las implicancias de dicha cirugía.  La guía de la ESMO también recomienda la mastectomía profiláctica y asegura que es la intervención más efectiva en cuanto a la prevención del cáncer de mama en mujeres con mutaciones en genes BRCA [71].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien con futura evidencia es baja, debido a la certeza de ella, en especial en lo que respecta a la incidencia de cáncer de mama y mortalidad. Es probable que las conclusiones acerca de morbilidad física y calidad de vida se modifiquen con nueva evidencia.
  • Existen varias revisiones sistemáticas en curso evaluando diversos aspectos de la cirugía profiláctica tales como: la eficacia de la intervención [72], el impacto psicosocial [73],[74], la calidad de vida luego de la intervención [75] y el costoefectividad de dicho procedimiento [76].
  • En cuanto a ensayos clínicos se identificó sólo uno en curso que busca medir la toma de decisión de las pacientes frente a la mastectomía profiláctica [77].
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Mastectomía profiláctica para prevenir cáncer de mama en mujeres con mutación en genes BRCA

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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ISSN 0717-6384