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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(5):e7238 doi: 10.5867/medwave.2018.05.7238
¿Es la válvula Ahmed superior al implante Baerveldt como derivación acuosa para el manejo del glaucoma?
Is Ahmed valve superior to Baerveldt implant as an aqueous shunt for the treatment of glaucoma?
Eduardo Pimentel, Jimena Schmidt
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Resumen

INTRODUCCIÓN
La derivación acuosa ha surgido como una técnica alternativa a la trabeculectomía, considerada la cirugía de elección en pacientes con glaucoma. Actualmente, se considera que la principal indicación de esta técnica es ante el fracaso de la trabeculectomía o en tipos de glaucoma que tienen alto riesgo de fracasar. La válvula Ahmed y el implante Baerveldt son las derivaciones acuosas más utilizadas. Sin embargo, no está claro cuáles son las diferencias entre estas dos alternativas.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 10 estudios primarios, de los cuales dos son ensayos aleatorizados. Concluimos que la válvula Ahmed probablemente logra una menor disminución de la presión intraocular; podría lograr un menor éxito calificado y probablemente necesita más reintervenciones que el implante Baerveldt. Respecto al perfil de seguridad, la válvula Ahmed no se presenta claramente superior ni inferior al implante Baerveldt.


 
Problema

Según la Organización Mundial de la Salud, el glaucoma constituye la tercera causa de ceguera a nivel mundial [1]. Entre los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de esta enfermedad se encuentra el aumento de la presión intraocular, siendo éste el único modificable. 

Desde fines del siglo XX, la introducción de la derivación acuosa ha surgido como una alternativa a la trabeculectomía en pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica. Estos dispositivos están compuestos de un tubo de silicona con lumen unido a una placa de explante. La principal indicación de esta técnica es en quienes, teniendo indicación de resolución quirúrgica, han fracasado al manejo con trabeculectomía o que presentan subtipos de glaucoma en los que ésta tiene alto riesgo de fracasar.  Actualmente, las dos técnicas de derivación acuosa más utilizadas son: la válvula Ahmed y el implante de Baerveldt. La válvula Ahmed se diferencia de esta última al incluir un mecanismo restrictivo de flujo, cuyo objetivo es prevenir la hipotonía postoperatoria. Sin embargo, no está claro cuál de estas técnicas supone la mejor alternativa de tratamiento.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los  datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La válvula Ahmed probablemente logra una menor disminución de la presión intraocular, podría lograr un menor éxito calificado que el uso de implante Baerveldt y probablemente aumenta la necesidad de reintervención. 
  • La válvula Ahmed podría ser equivalente al implante Baerveldt en cuanto a cambios en la agudeza visual.
  • Respecto a la seguridad, la válvula Ahmed podría aumentar el desarrollo de derrame coroideo. Sin embargo, probablemente disminuye el desarrollo de edema corneal, podría disminuir el desarrollo de cámara anterior estrecha y no está claro si aumenta el desarrollo de maculopatía hipotónica.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6] que incluyen 10 estudios primarios citados en 16 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22] de los cuales, dos corresponden a ensayos aleatorizados, citados en ocho referencias [7],[8],[10],[11],[12],[14],[15],[16]

Esta tabla y el resumen en general se basan en los ensayos aleatorizados [10],[14], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Respecto al tipo de glaucoma, un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular y glaucoma uveítico [10] y un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular, glaucoma uveítico, glaucoma postraumático, glaucoma por mecanismo combinado, glaucoma congénito y glaucoma asociado a queratoplastia penetrante [14].

Ambos ensayos incluyeron pacientes con glaucoma refractario a cirugía estándar o con alto riesgo de fracaso a esta [10],[14].  

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Ambos ensayos compararon la válvula Ahmed FP7 contra el implante Baerveldt 350 mm2, instalándolos en el cuadrante supratemporal [10],[14].

Respecto al uso antimetabolitos, ningún ensayo usó mitomicina C en ninguna de sus ramas [10],[14]

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Presión intraocular promedio al final del seguimiento.
  • Disminución porcentual de presión intraocular postquirúrgico.
  • Disminución absoluta de presión intraocular postquirúrgico.
  • Éxito calificado (presión intraocular objetivo independiente del uso de tratamiento médico).
  • Éxito completo (presión intraocular objetivo sin necesidad de uso de tratamiento médico).
  • Complicaciones (cámara anterior estrecha, derrame coroideo, iritis, edema corneal, ampolla encapsulada, obstrucción del tubo, desviación del tubo, erosión del tubo, alteración de la oculomotilidad/diplopía, hifema, maculopatía hipotónica, endoftalmitis, úlcera corneal, disestesia, diplopía persistente, hipotonía, glaucoma maligno, hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina, endoftalmitis, edema macular quístico).
  • Necesidad de reintervención.
  • Número de fármacos utilizados en el postoperatorio.
  • Disminución de la agudeza visual.
  • Disminución del campo visual.

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 33 meses, con un rango entre 12 y 60 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del uso de la válvula Ahmed versus el implante Baerveldt en pacientes con glaucoma, está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 514 ojos [10],[14].
Ambos ensayos midieron la presión intraocular promedio al término del seguimiento (365 ojos) [10],[14], éxito calificado (443 ojos), cambio en la agudeza visual (364 ojos), necesidad de reintervención (514 ojos), edema corneal (514 ojos), riesgo de cámara anterior estrecha (514 ojos) y riesgo de derrame coroideo (514 ojos). Un ensayo evaluó maculopatía hipotónica (276 ojos) [10]

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de válvula Ahmed probablemente logra una menor disminución de la presión intraocular que el uso de implante Baerveldt. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de válvula Ahmed podría lograr menor éxito calificado que el uso de implante Baerveldt. La certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de válvula Ahmed podría ser equivalente en el cambio de agudeza visual postoperatorio que el implante Baerveldt. La certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de válvula Ahmed probablemente aumenta la necesidad de reintervención en comparación al uso de implante Baerveldt. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de válvula Ahmed probablemente disminuye el desarrollo de edema corneal. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de válvula Ahmed podría disminuir el desarrollo de cámara anterior estrecha. La certeza de la evidencia es baja.
  • El uso de válvula Ahmed podría aumentar el desarrollo de derrame coroideo. La certeza de la evidencia es baja.
  • No está claro si el uso de válvula Ahmed aumenta el desarrollo de maculopatía hipotónica, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla: (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica, con fracaso o alto riesgo de fracaso de la trabeculectomía, principal indicación del uso de derivación acuosa en glaucoma. 
  • Los pacientes incluidos en los ensayos fueron adultos. Debido a esto, los resultados no pueden extrapolarse a la población pediátrica.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la opinión de los autores del resumen, los cuales coinciden, en general, con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Los desenlaces disminución de presión intraocular, logro de éxito calificado y reintervención fueron elegidos debido a que son aquellos considerados críticos para el éxito de la derivación acuosa. Además, se escogieron cambios en la agudeza visual y complicaciones de la derivación acuosa como parámetros de seguridad. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El uso del implante Baerveldt probablemente logra una mayor disminución en la presión intraocular y una menor necesidad de reintervención, y podría lograr un mayor éxito calificado. Además, podría disminuir el desarrollo de derrame coroideo.
  • Sin embargo, el uso de válvula Ahmed probablemente disminuye el desarrollo de edema corneal y podría disminuir el desarrollo de cámara anterior estrecha. No obstante, es importante tener presente las limitaciones de la evidencia existente.
  • Si bien el implante Baerveldt parece ser más efectivo que la válvula Ahmed, está asociado a un aumento en las complicaciones. Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios, debido a la incertidumbre existente. 
Consideraciones de recursos
  • Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico. En consecuencia, es difícil estimar si el costo-beneficio sería favorable para el uso del implante Baerveldt, teniendo en consideración que sería más eficaz, pero aumentaría algunas de las complicaciones respecto al uso de la válvula Ahmed. 
  • Si consideramos el costo de cada derivación acuosa, el implante Baerveldt es significativamente menos costoso que la válvula Ahmed, de esta manera considerando las conclusiones de este trabajo, parece razonable considerar el implante Baerveldt como más costo efectivo.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • En base a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse a favor del uso del implante Baerveldt debido a que lograría una mayor disminución de la presión intraocular al mediano y largo plazo.
  • Sin embargo, la válvula Ahmed a diferencia del implante Baerveldt, es técnicamente más fácil de instalar y permite lograr una disminución inmediata de la presión intraocular, motivo por el que los tratantes podría preferir su uso a pesar de que la evidencia existente favorece al implante Baerveldt.
  • La limitada certeza de la evidencia en algunos desenlaces también puede ser un factor que lleve a variaciones en la toma de decisión, especialmente considerando que el gran cambio clínico que perciben los pacientes es en el desenlace agudeza visual.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las revisiones sistemáticas llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas. Sin embargo, las revisiones son cautelosas con respecto a estos resultados debido a las limitaciones de los estudios primarios y el riesgo de sesgo de estos. 
  • Las principales guías clínicas recomiendan el uso de derivación acuosa tanto en pacientes refractarios a la cirugía estándar o con alto riesgo de serlo [23],[25], como en pacientes con glaucoma moderado o avanzado como una alternativa a la trabeculectomía [24],[25]. Una guía clínica concluye que el implante Baerveldt tendría una mayor eficacia, pero que considerando el aumento de complicaciones, especialmente  relacionadas a la hipotonía, no se puede recomendar una derivación acuosa sobre la otra [25]. Ninguna de las otras dos guías clínicas menciona diferencias entre ambas derivaciones acuosas. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre existente.
  • No se encontraron ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que comparen  el uso de valvula Ahmed versus el implante Baerveldt. 
  • No se identificaron revisiones sistemáticas en curso registradas en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) que respondieran la pregunta de interés.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Válvula Ahmed versus implante Baerveldt para glaucoma

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Aqueous shunt has emerged as an alternative technique to trabeculectomy, considered the standard for glaucoma surgery. Currently, it is mainly indicated after failure of trabeculectomy or in glaucoma with high risk of failure. The Ahmed valve and the Baerveldt implant are the most commonly used aqueous shunts. However, it is not clear whether there are differences between them.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified five systematic reviews including 10 studies overall, of which two were randomized trials. We concluded the Ahmed valve probably achieves a lower decrease in intraocular pressure, might lead to less qualified success and probably needs more reinterventions than the Baerveldt implant. Regarding safety profile, the Ahmed valve is not clearly superior or inferior to the Baerveldt implant.

Autores: Eduardo Pimentel[1,2], Jimena Schmidt[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: jschmidt@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Pimentel E, Schmidt J. Is Ahmed valve superior to Baerveldt implant as an aqueous shunt for the treatment of glaucoma?. Medwave 2018;18(5):e7238 doi: 10.5867/medwave.2018.05.7238

Fecha de envío: 29/11/2017

Fecha de aceptación: 29/12/2017

Fecha de publicación: 7/9/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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