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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(4):e7241 doi: 10.5867/medwave.2018.05.7241
¿Es efectivo el tratamiento con células madre en la enfermedad de Parkinson?
Is treatment with stem cells effective in Parkinson's disease?
Matías Rocco, Carlos Juri
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Palabras clave: Células madre, enfermedad de Parkinson, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
Muchos pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una respuesta limitada con el tratamiento farmacológico convencional. Se ha postulado el uso de células madre como una alternativa, aunque su efectividad sigue siendo un tema de controversia.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 21 estudios primarios, de los cuales tres corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que no está claro si las células madre podrían tener algún efecto sobre la sintomatología de la enfermedad de Parkinson porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.


 
Problema

La enfermedad de Parkinson es una condición progresiva y degenerativa caracterizada por la destrucción de neuronas dopaminérgicas localizadas en la sustancia nigra, específicamente en la vía nigroestriatal, lo cual lleva a una disminución progresiva de los niveles de dopamina. No obstante, en la enfermedad de Parkinson también se produce pérdida de otros grupos neuronales (serotoninérgicos, noradrenérgicos, etc) lo que afecta los niveles de otros neurotransmisores a medida que la enfermedad progresa. Lo anterior determina que con el avance de la enfermedad de Parkinson se produzca un descenso en el número de neuronas dopaminérgicas y no dopaminérgicas funcionales, resultando en una disminución de los beneficios terapéuticos [1].

El tratamiento farmacológico ha logrado grandes avances en la enfermedad de Parkinson, siendo principalmente la levodopa la droga más utilizada para controlar los síntomas de esta enfermedad. A pesar de esto, muchos pacientes siguen sintomáticos, incluso con complicaciones significativas secundarias al tratamiento como discinesias, acinesia y el deterioro de fin de dosis, por ejemplo. Por otro lado la enfermedad de Parkinson es progresiva y presenta otras manifestaciones adicionales como el deterioro cognitivo, que implica un desafío para el tratante [2].

Frente a este problema, se están investigando nuevas alternativas de tratamiento como el uso de factores neuroprotectores y el implante de células madre, cuyo potencial terapéutico podría ser de gran utilidad.

Las células madre están definidas como células precursoras que tienen la capacidad de autorrenovarse y generar múltiples tipos celulares maduros. Es necesario distinguir las células madre embrionarias de las adultas. Las primeras resultan del aislamiento y cultivo de células del blastocisto, que se forma 5 días después de la fertilización. Dentro de éstas, las células pluripotenciales pueden producir todos los tipos celulares del organismo adulto, lo cual les otorga una ventaja sobre las del adulto. Las células madre adultas o somáticas se mantienen quiescentes con capacidad de autorrenovación y de diferenciación limitadas. Se han aislado numerosos tipos de células precursoras desde tejidos adultos, llevando al concepto que todos los tejidos tienen su propio compartimento de células madres, responsables de repletar las células que mueren dentro de un órgano. Las células mesenquimáticas, por ejemplo, son de origen estromal y pueden ser aisladas virtualmente de cualquier tejido del organismo. El potencial más obvio de las células madre adultas es utilizarlas para restaurar o reemplazar tejidos que han sido dañados por enfermedades o heridas y evitar el problema ético que significa usar células derivadas de embrión, sin embargo el verdadero potencial terapéutico para tejidos no hematológicos sigue siendo motivo de investigación [3].

El trasplante de células madre constituye una alternativa novedosa en la enfermedad de Parkinson. Mediante su injerto en las regiones afectadas, busca desarrollar nuevas sinapsis y restaurar los niveles de dopamina en la vía nigroestriada. Sin embargo, la técnica requiere de neurocirugía estereotáctica para injertarlas directamente en las zonas requeridas, lo que no está exento de riesgos, por lo que aún existe controversia sobre el rol de esta intervención en la enfermedad de Parkinson.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No está claro si el uso de células madres podría tener o no beneficios en la enfermedad de Parkinson porque la certeza de evidencia es muy baja, y por otra parte, se trata de una intervención que acarrea riesgos y costos.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[4], que incluyeron 21 estudios primarios [5],[6],[7],[8],[9],
[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],
[21],[23],[24],[25], de los cuales tres corresponden a ensayos aleatorizados [5],[7],[19]. En uno de los ensayos [19] la intervención fue injerto fetal de origen porcino, por lo cual se excluyó del análisis. Esta tabla y el resumen en general se basan en los otros dos ensayos [5],[7] dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Ambos ensayos incluyeron pacientes con enfermedad de Parkinson con al menos dos de los siguientes síntomas: bradicinesia, rigidez, temblor en reposo y estabilidad en su medicación. El rango de edad fue de 34 a 75 años.

Un ensayo incluyó a pacientes con enfermedad de Parkinson por más de 7 años (duración promedio de 14 años) [5], mientras que el otros ensayo incluyó a pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, sin mencionar la duración de su enfermedad [7].

Ambos ensayos excluyeron a pacientes con neurocirugía previa o antecedente de enfermedad psiquiátrica. 

Un ensayo [5] excluyó a pacientes con puntaje de minimental (MMSE) menor a 24, alucinaciones con levodopa, epilepsia o accidente cerebrovascular, mientras que otro ensayo [7] excluyó el parkinsonismo atípico. 

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron como intervención el injerto de células de tejido mesencefálico de origen embrionario mediante cirugía estereotáctica.

Todos los ensayos compararon contra placebo, que consistió en una cirugía simulada sin injerto de células fetales.

Ningún ensayo reportó la dosis de levodopa administrada en caso de ser necesaria.

Qué tipo de desenlaces midieron

Todos los ensayos evaluaron:

  • Severidad de la enfermedad evaluada mediante UPDRS total (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) y mediante Schawb and England Activities of Daily Living Scale.
  • Necesidad de uso de levodopa u otro tratamiento
  • Efectos adversos no severos: discinesia

Un ensayo [5] reportó desenlaces al primer año luego de la cirugía mientras que el segundo [7] los reportó a los dos años luego del procedimiento.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del trasplante de células madre en pacientes con enfermedad de Parkinson está basada en dos ensayos aleatorizados [5],[7] que incluyeron a 74 pacientes en total.
Ninguna de las revisiones sistemáticas presentó metanálisis ni información que permitiera el reanálisis de los ensayos, por lo que la información presentada a continuación corresponde a una síntesis narrativa de la información obtenida desde las revisiones.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No está claro si el uso de células madres podría tener algún efecto sobre la severidad de la enfermedad de Parkinson porque la certeza de la evidencia es muy baja. 
  • No está claro si el uso de células madre podría tener algún efecto en reducir la necesidad de levodopa u otro tratamiento porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si el uso de células madre podría tener efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los resultados de este resumen se aplican a personas con enfermedad de Parkinson de todas las edades. Un ensayo [5] incluyó una población de pacientes con más de 7 años de enfermedad, por lo que los resultados podrían extrapolarse a personas con larga data de esta patología.
  • Las limitaciones de la evidencia existente, tanto de las revisiones sistemáticas como de los estudios primarios, no permite establecer si existe algún subconjunto de pacientes en los que pudiese existir un efecto diferente, como algún subtipo de enfermedad de Parkinson, o pacientes con compromiso cognitivo o con otras manifestaciones no motoras.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces presentados en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este artículo.
  • Podrían existir efectos sobre otros desenlaces, sin embargo, estos no fueron reportados en las revisiones sistemáticas identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Debido a que la certeza de evidencia es muy baja, no se puede aseverar con seguridad si el tratamiento con células madre en la enfermedad de Parkinson tiene beneficios aplicables y tampoco está claro si presenta efectos adversos serios, por lo que no se puede evaluar el balance riesgo/beneficio de esta intervención.
  • En caso de considerarse su uso, también se debe tener en cuenta que, si bien la evidencia sobre efectos adversos es limitada, es razonable pensar que estos podrían ser aún mayores en pacientes de más edad y con mayor riesgo quirúrgico.
Consideraciones de recursos
  • Es conocido que tanto el almacenamiento como la mantención de los centros de almacenamiento de células madres son en general de alto costo.
  • El costo asociado a regular la producción, buen uso y comercialización muy probablemente es sustantivo.
  • El balance costo-beneficio es desfavorable, por tratarse de una intervención costosa en la que no queda claro si existen beneficios y que no está exenta de riesgos.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Frente a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse en contra de la utilización de células madre en la enfermedad de Parkinson, ya que no existen beneficios probados y acarrea riesgos y costos.
  • Actualmente existe una percepción positiva sobre los efectos terapéuticos de las células madres, tanto en la ciudadanía como en muchos profesionales de la salud, lo cual pone dificultades adicionales en la toma de decisiones informadas por evidencia en este contexto.
Factibilidad
  • Ambos ensayos mencionan que se utilizaron células embrionarias humanas de abortos electivos voluntarios, lo que implica un procedimiento que no está exento de riesgos para las madres que realizan las donaciones. No se encontraron ensayos que utilizaran otras fuentes de células embrionarias, ya que existen otros métodos de obtención de este tipo de tejidos que pueden ser menos invasivos pero acarrear mayores costos económicos.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • En general los resultados de este resumen se asemejan a los resultados presentados por las diferentes revisiones sistemáticas.
  • Las principales guías clínicas, como la guía de la Movement Disorders Society [26], Sociedad Canadiense [27], la guía NICE [28] y la guía de la European Federation of the Neurological Societies [29] no mencionan el uso de células madre como opción terapéutica, ni mencionan que sea una alternativa en estudio.
  • Actualmente no existe ninguna terapia basada en células madres que se encuentre aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA). 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen sobre los beneficios de las células madre en enfermedad de Parkinson es muy alta.
  • Actualmente existen cuatro ensayos publicados [30],[31],[32],[33] no incluidos en las revisiones identificadas, que profundizan sobre el trasplante de células madre en pacientes con Parkinson y su efectividad clínica, y al menos tres ensayos en curso [34],[35],[36] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
  • Existen fundaciones como The Michael J. Fox Foundation que se encuentran investigando activamente sobre el uso de células madres en personas con Parkinson.
  • La elaboración de una revisión sistemática que incluya los nuevos ensayos es fundamental, y podría entregar nuevas luces sobre este tema. Actualmente existe una revisión sistemática en curso según el registro International prospective register of systematic review PROSPERO [37].
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Células madre para la enfermedad de Parkinson

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
There are many patients with Parkinson's disease who have a limited response to conventional pharmacological treatment. The use of stem cells has been postulated as an alternative, although its effectiveness remains a matter of controversy.

METHODS
To answer this question we used Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified two systematic reviews including 21 studies overall, of which three were randomized trials. We concluded it is not clear whether stem cells have any effect on the symptoms of Parkinson's disease because the certainty of the available evidence is very low.

Autores: Matías Rocco[1,2], Carlos Juri[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Neurología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: cjuri@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Rocco M, Juri C. Is treatment with stem cells effective in Parkinson's disease?. Medwave 2018;18(4):e7241 doi: 10.5867/medwave.2018.05.7241

Fecha de envío: 1/4/2018

Fecha de aceptación: 14/8/2018

Fecha de publicación: 12/9/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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