Scleral buckle versus pneumatic retinopexy for rhegmatogenous retinal detachments
Resumen
INTRODUCCIÓN El desprendimiento de retina de tipo regmatógeno es aquel causado por un desgarro o ruptura de la retina, y es causa frecuente de pérdida de visión. Dentro del manejo quirúrgico existen varias opciones, entre ellas el implante de silicona o cirugía convencional y la retinopexia neumática. A pesar de que la mayoría de los profesionales prefiere el uso de implante de silicona, la retinopexia neumática es un procedimiento más simple, de menor costo y sigue siendo considerada como alternativa en algunos casos de desprendimiento de retina regmatógeno, sin embargo hay poca evidencia que compare ambas intervenciones.
MÉTODOS Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos tres revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron seis estudios primarios, de los cuales tres corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que el resultado anatómico podría ser mejor con el uso de implante de silicona en términos de re-aplicación de la retina y del riesgo de recurrencia del desprendimiento, pero la retinopexia neumática podría disminuir la incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares.
Problema
El desprendimiento de retina consiste en la separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario subyacente. El mecanismo más frecuente es el regmatógeno, que consiste en aquel desprendimiento causado por un desgarro o ruptura de la retina, que lleva a la acumulación subsecuente de líquido en el espacio subretinal. La importancia de tratar el desprendimiento de retina es mejorar el pronóstico visual, el cual depende principalmente del compromiso macular y del tiempo de evolución de este.
El manejo del desprendimiento de retina es principalmente quirúrgico, mediante cirugía convencional o implante de silicona, retinopexia neumática o vitrectomía.
La retinopexia neumática consiste en la inyección de una pequeña cantidad de gas en la cavidad vítrea, formando una burbuja que presiona contra el desgarro retinal, aplanando la retina, permitiendo la realización de láser o crioterapia. El implante de silicona consiste en colocar un implante, generalmente de silicona, en el sector de la esclera donde se ubica el desgarro, creando una indentación o muesca que acerca el epitelio pigmentario a la retina neurosensorial desprendida, que posteriormente se sella con crioterapia o láser.
Métodos
El objetivo de este resumen es determinar si el uso de implante de silicona es efectivamente superior a la retinopexia neumática, y cuál es la evidencia que lo respalda.Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
- El implante de silicona podría aumentar levemente la tasa de re aplicación de la retina en comparación con retinopexia neumática y disminuir el riesgo de recurrencia del desprendimiento, pero la certeza de la evidencia es baja.
- La retinopexia neumática podría disminuir la incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.
- No está claro cuál es el efecto de la retinopexia neumática sobre el éxito visual porque la certeza de la evidencia es muy baja.
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.
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Encontramos tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3] que incluyen seis estudios primarios reportados en nueve referencias [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. De estos, tres son ensayos aleatorizados reportados en cinco referencias [4],[5],[6],[7],[8], ya que uno de ellos se encuentra reportado en varias publicaciones [4],[5],[6].
Esta tabla y el resumen en general se basan en los tres ensayos aleatorizados, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*
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Todos los ensayos incluyeron a pacientes tanto fáquicos como no fáquicos (afáquicos y pseudofáquicos), con o sin desprendimiento macular asociado.
Todos los ensayos incluyeron a pacientes candidatos a retinopexia neumática, es decir, con desprendimientos de retina no complicados, únicos o múltiples, de tamaño menor a una hora en la retina, ubicados en las horas superiores del reloj.
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*
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Todos los ensayos compararon el implante de silicona versus la retinopexia neumática. Además, uno de ellos [2] analizó las opciones de retinopexia al realizar el implante de silicona junto con otras técnicas quirúrgicas como la vitrectomía.
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Qué tipo de desenlaces midieron
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Todas los ensayos reportaron la re aplicación o readherencia de la retina con una intervención y necesidad de segunda intervención para lograr la adherencia.
Otros desenlaces reportados fueron la recurrencia del desprendimiento de retina a los 6 meses, éxito visual, complicaciones quirúrgicas oculares y desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa.
El seguimiento fue de al menos 6 meses (6-90 meses) en dos ensayos [4],[7] y de 4,3 meses en otro ensayo [8].
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* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados
La información sobre el implante de silicona versus la retinopexia neumática está basada en tres ensayos aleatorizados [4],[7],[8].
Todos los ensayos reportaron adherencia de la retina con una sola intervención, con un total de 238 ojos. Dos ensayos reportaron la recurrencia del desprendimiento de retina a los 6 meses y el éxito visual a los 6 meses [4],[7] (218 ojos). Un ensayo reportó también el éxito visual a los 24 meses [6].
Dos ensayos [4],[7] (218 ojos) reportaron tanto los efectos adversos quirúrgicos oculares (hemorragia vítrea, hemorragia subretinal, incarceración vítrea o retinal, hifema y perforación retinal) como el desarrollo de proliferación vitreoretinal, que es la principal causa de fallo de la cirugía.
El resumen de los resultados es el siguiente:
- El implante de silicona podría aumentar levemente la tasa de re aplicación de la retina con solo una intervención, pero la certeza de la evidencia es baja.
- El implante de silicona podría disminuir el riesgo de recurrencia del desprendimiento, pero la certeza de la evidencia es baja.
- No está claro cuál es el efecto de la retinopexia neumática sobre el éxito visual porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- La retinopexia neumática podría disminuir la incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.
- No está claro cuál es el efecto de la retinopexia neumática sobre el desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
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- A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidenciaLa evidencia presentada en este resumen aplica a pacientes tanto fáquicos como no fáquicos (afáquicos y pseudofáquicos), con o sin desprendimiento macular asociado y candidatos a retinopexia neumática, es decir, con desprendimientos de retina no complicados, únicos o múltiples, de tamaño menor a 1 hora en la retina, ubicados en las horas superiores del reloj.
- No es posible identificar si existe un efecto diferencial en algún subgrupo de pacientes, ya que la evidencia es muy limitada al respecto y las revisiones no llevan a cabo un análisis de subgrupo por estas variables (por ejemplo, si los pacientes eran o no fáquicos, si tenían o no compromiso macular).
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Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
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- Entre los desenlaces incluidos en la tabla de resumen se encuentran aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este artículo, y en general coinciden con los utilizados por las revisiones sistemáticas. Una excepción es la necesidad de un segundo procedimiento para lograr la adherencia, desenlace reportado por las tres revisiones sistemáticas, pero no por los autores de este resumen.
- Cabe destacar que, sobretodo el resultado visual, depende del subgrupo de pacientes a analizar, considerando si tienen o no desprendimiento macular, y la duración de este (menos de 14 días). Esta diferencia no fue analizada en las revisiones sistemáticas identificadas.
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Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
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- Si bien la certeza de la evidencia es baja, el implante de silicona impresiona ser superior en términos de re aplicación de la retina con una intervención, con un menor riesgo de recurrencia, pero la retinopexia neumática presenta menos efectos adversos quirúrgicos oculares, lo que estaría relacionado a que es una técnica mínimamente invasiva.
- No es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos, debido a la incertidumbre existente.
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| Consideraciones de recursos |
- En general, el implante de silicona es una técnica más costosa en comparación a la retinopexia neumática. Si bien podrían existir algunos beneficios, no es posible hacer un balance entre estos y los costos debido a la incertidumbre acerca de los desenlaces.
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
- Frente a esta evidencia es probable que no cambie la decisión de los médicos, ya que la certeza de la evidencia es muy limitada.
- Si bien en la práctica clínica actual el implante de silicona es preferido por sobre la retinopexia neumática, al tratarse de una técnica menos invasiva y de menor costo, podría existir un renovado interés por ella.
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
- Las conclusiones de este resumen son similares a las de las revisiones sistemáticas identificadas en términos de adherencia de la retina con una intervención y éxito visual. Debido a que solo una revision [1] reportó los otros desenlaces evaluados, los resultados obtenidos en este resumen son en buena medida concordantes con los reportados ella.
- No identificamos guías clínicas internacionales acerca del manejo del desprendimiento de retina, pero algunas revisiones basadas en evidencia del tema [13], plantean tanto el implante de silicona o cirugía convencional, la vitrectomía y la retinopexia neumática como alternativas de primera línea en el tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno.
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
- La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la baja certeza de la evidencia existente.
- No existen actualmente otras revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO International prospective register of systematic reviews que comparen ambas intervenciones.
- No encontramos ensayos aleatorizados en curso que comparen retinopexia neumática con el implante de silicona en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
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Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
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