Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(6):e7273 doi: 10.5867/medwave.2018.06.7283

Acupuntura para el tratamiento de la artritis reumatoide

Acupuncture for rheumatoid arthritis

Alexis Ramos, José Domínguez, Soledad Gutiérrez

Resumen

INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide es la artritis inflamatoria más común a nivel mundial. El dolor crónico lleva a pacientes a usar terapias complementarias, entre las cuales se ha planteado la acupuntura

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resúmen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 20 estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de acupuntura probablemente tiene un impacto mínimo o nulo en la artritis reumatoide.


 
Problema

La artritis reumatoide es la artritis inflamatoria autoinmune más común en adultos. Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes están dolor, aumento de volumen y rigidez articular. Ya sea por la toxicidad o limitada eficacia del tratamiento farmacológico actual, o por otras razones, los pacientes frecuentemente buscan terapias complementarias en miras de mejorar sus síntomas, siendo la acupuntura una de las más utilizadas.

La acupuntura es una técnica clásica de la medicina tradicional china, que consiste en la inserción de agujas en puntos específicos del cuerpo con múltiples propósitos terapéuticos, entre ellos el de analgesia local o generalizada. Por esta razón, se plantea que la acupuntura podría tener un beneficio en el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La acupuntura probablemente tiene un impacto mínimo o nulo sobre el dolor articular y la actividad de la enfermedad en la artritis reumatoide.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [1],[2],[3],
[4],[5],[6],[7] que incluyen veinte estudios primarios
[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],
[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27], de los cuales todos son ensayos aleatorizados. Sin embargo, esta tabla y el resumen en general se basan en sólo dos ensayos aleatorizados [8],[9] que responden la pregunta planteada, es decir si la acupuntura es superior a un procedimiento de acupuntura simulada (sham). Se excluyó un estudio por no cumplir con los criterios básicos de tratamiento acupuntural de la medicina tradicional China [10], un estudio por usar electroacupuntura [11] y 16 estudios primarios por no comparar contra acupuntura simulada, sino contra metotrexato [12], antiinflamatorios no esteroidales [13],[14],[16],[17], ungüento tópico [18], medicina occidental no especificada [19],[20],[21],[22],[23],[25] o medicina oriental no especificada [15],[24],[26],[27].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Los pacientes incluidos en estos dos ensayos [8],[9] fueron hombres y mujeres con diagnóstico definitivo de artritis reumatoide, mayores de 18 años, sin discriminación por severidad de la enfermedad o tiempo desde el diagnóstico. 

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Los dos ensayos [8],[9] evaluaron la intervención acupuntura tradicional china y analgesia.

Un ensayo [8] realizó veinte sesiones de acupuntura en diez semanas, con tiempo de inserción por aguja de treinta minutos en seis puntos de acupuntura: LI11, TE5, ST36, GB34, GB36, GB39.

Un ensayo [9] realizó diez sesiones de acupuntura en cinco semanas, con tiempo de inserción por aguja de veinte minutos, en 16 puntos de acupuntura: EX1, EX27, CV6, CV12, LI4, GV4, GV14, LR3, PC6, SP6, ST36, BL11, BL20, BL22, BL23, BL60. 

Ambos ensayos compararon contra acupuntura simulada penetrante y analgesia.

La acupuntura simulada consiste en insertar las agujas en lugares de punción no específicos para la condición estudiada, fuera de los puntos de acupuntura (penetrante) o con una inserción más superficial en comparación al grupo acupuntura (no penetrante). Los dos ensayos usaron acupuntura simulada del tipo penetrante [8],[9].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, lo cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: 

  • Dolor: a través de la escala visual análoga (EVA)
  • Actividad de la enfermedad: a través del Disease Activity Score 28 (DAS28)
  • Criterios de mejoría: ACR20, ACR50
  • Funcionalidad: Health Assessment Questionnaire (HAQ)

El seguimiento de los ensayos fue de diez semanas [8] y nueve semanas [9]

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la acupuntura en artritis reumatoide está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 64 pacientes.
Ambos ensayos [8],[9] reportaron los desenlaces dolor, actividad de la enfermedad, funcionalidad y mejoría según los criterios ACR20 (64 pacientes). Ningún ensayo evaluó mejoría utilizando los criterios ACR50 y sólo un ensayo reportó efectos adversos [9].
Ninguna revisión sistemática entregó datos sobre HAQ y ACR20 que pudieran ser reanalizados, por lo que para estos desenlaces se presentan las conclusiones tal cual fueron planteadas por las revisiones. 

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El uso de acupuntura probablemente tiene un impacto mínimo o nulo en el dolor articular en pacientes con artritis reumatoide. La certeza de la evidencia es moderada.
  • No se identificó información sobre el efecto de la acupuntura en escala ACR50.
  • El uso de acupuntura podría tener un impacto mínimo o nulo en la mejoría del puntaje ACR20, pero la certeza de la evidencia es baja. 
  • El uso de acupuntura probablemente tiene un impacto mínimo o nulo en el puntaje DAS28. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso de acupuntura podría tener un impacto mínimo o nulo en la mejoría del puntaje HAQ, pero la certeza de la evidencia es baja. 

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes hombres y mujeres con artritis reumatoide, mayores de 18 años, sin limitación por severidad de la enfermedad, ni tiempo desde el diagnóstico. 
  • Las conclusiones realizadas en este resumen aplican a la acupuntura manual de la medicina tradicional china, sin técnicas coadyuvantes como por ejemplo la moxibustión, ni otros tipos de acupuntura, como la realizada con aguijones de abeja o electroacupuntura. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se eligió evaluación del dolor a través de EVA y mejoría de la funcionalidad a través de la escala Health Assessment Questionnaire como desenlaces críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
  • Se decidió reportar ACR20, ACR50 y DAS28 que son las escalas más utilizadas en la actualidad, las cuales se componen de diversos aspectos de la enfermedad (VHS, articulaciones sensibles, articulaciones dolorosas, entre otros parámetros).
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Dado que el efecto de la acupuntura en la población estudiada resulta en poco o nulo alivio del dolor articular o en criterios ACR20, no parece beneficioso realizar la intervención por sí sola. 
  • Sólo un ensayo reportó efectos adversos, siendo éstos sensación de hormigueo, herpes zóster y dispepsia [7], aunque los últimos dos no están relacionados con acupuntura. Sin embargo, existen reportes de efectos adversos más severos reportados para acupuntura, que incluyen infecciones, trauma y otros menos frecuentes [28].
  • Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por la utilización de un control inadecuado (evidencia indirecta), ya que existe literatura que sugiere que la acupuntura simulada (sham) pudiese no ser inerte fisiológicamente [32],[33], y que la inserción de agujas en lugares no adecuados pudiese llevar a una respuesta fisiológica similar o idéntica a la acupuntura y tratarse de puntos de inserción ashi [35]. A la fecha, no se han identificado estudios que utilicen acupuntura simulada (sham) no penetrante, que se considera una comparación adecuada y podría dilucidar el real efecto de la intervención.
  • Existe evidencia indirecta sobre los componentes no específicos de una sesión de acupuntura, tales como las expectativas y preferencias de los pacientes, la conducta y expectativas del terapeuta y el ritual curativo mismo, que pueden tener efectos en los desenlaces de alivio de dolor y satisfacción del paciente. Ninguna revisión sistemática abordó lo anterior [28],[29],[30],[31].
  • Ninguno de los ensayos aleatorizados evaluados en este resumen adoptó formalmente los estándares para reportar intervenciones en ensayos controlados específicos para acupuntura (STRICTA) [34]
Consideraciones de recursos
  • No está claro que la intervención tenga beneficios en la población estudiada y se han reportado efectos adversos, por lo que la relación entre beneficios y costos no es favorable. Sin embargo, las limitaciones de la certeza de la evidencia impiden sacar conclusiones definitivas.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Con la información presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y clínicos debieran inclinarse en contra de la utilización de acupuntura en artritis reumatoide. 
  • Sin embargo, la acupuntura es una de las terapias complementarias más usadas por pacientes con artritis reumatoide, y la mayoría de las personas que han recibido acupuntura creen que les ha sido efectiva en algún grado en el manejo del dolor [20], por lo que mantienen una percepción positiva de la intervención.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las revisiones sistemáticas identificadas llegaron a conclusiones similares a las aquí expuestas.
  • Actualmente en la guía de la American College of Rheumatology de artritis reumatoide no existe mención con respecto al uso de la acupuntura.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente. Sin embargo, es importante destacar que el comparador utilizado por los ensayos no correspondió al comparador ideal (acupuntura no penetrante), por lo que investigaciones cumpliendo con esto podrían entregar información relevante.
  • Se identificó una revisión sistemática [36] en curso registrada en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) que responde la pregunta de interés.
  • Se identificaron dos [37],[38] ensayos en curso registrados en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que responden esta pregunta. 
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Acupuntura para artritis reumatoide.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Referencias
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