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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(7):e7344 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7351
Tratamiento quirúrgico o conservador para fracturas de cóndilo mandibular
Surgical or conservative treatment for mandibular condyle fractures
Javier Cuéllar, Josefina Santana, Cristián Núñez, Julio Villanueva
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Palabras clave: Mandibular condyle fractures, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
Las fracturas maxilofaciales se asocian a importante morbilidad, pérdida de función y secuelas estéticas, entre otros. Dentro de las fracturas mandibulares, las fracturas de cóndilo mandibular son las más frecuentes. Estas pueden ser tratadas mediante un tratamiento quirúrgico (reducción abierta más estabilización con miniplacas de titanio) o un tratamiento conservador (ortopédico).

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos ocho revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 66 estudios primarios, de los cuales, seis corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que, en comparación con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico en fracturas de cóndilo mandibular probablemente se asocia a menor dolor articular, menor maloclusión y menor desviación lateral en apertura bucal.


 
Problema

La mandíbula es una de las estructuras óseas que con más frecuencia se fractura, siendo las fracturas de cóndilo mandibular las mas recurrentes (25% a 35% del total de casos) [1].
Generalmente, existen dos opciones de tratamiento definitivo para las fracturas de cóndilo mandibular: quirúrgico y conservador u ortopédico.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción abierta de la fractura de cóndilo, principalmente mediante miniplacas y tornillos de titanio, o bien a través de alambres de fijación interóseos, mientras que el tratamiento conservador u ortopédico consiste en un bloqueo intermaxilar de una a dos semanas de duración, mediante elementos tales como férulas de Erich, asas de Ivy, tornillos monocorticales o elásticos.
Los clínicos generalmente se inclinan por un tratamiento quirúrgico debido a que se logra una reducción anatómica similar a la normal, una mejor recuperación de la función articular y de los tejidos blandos adyacentes, entre otras. Sin embargo, se asocia a un mayor riesgo de daño neurológico.
Por otra parte, el tratamiento conservador u ortopédico, es la alternativa de elección para evitar la intervención quirúrgica con resultados aceptables, principalmente debido a la capacidad de remodelación condilar y del sistema masticatorio. En cambio, se asocia a un mayor riesgo de dolor en la articulación témporomandibular, pseudoartrosis, asimetría facial y maloclusión.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El tratamiento quirúrgico, en comparación al tratamiento conservador probablemente se asocia a menor dolor articular, menor maloclusión y menor desviación lateral en apertura bucal en fracturas de cóndilo mandibular.
  • No está claro si existen diferencias en el tratamiento quirúrgico en comparación al tratamiento conservador respecto a la aparición de parálisis facial, pesudoartrosis y a la reducción de infección porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos ocho revisiones sistemáticas [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] que incluyen en conjunto 66 estudios primarios [10][11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75] de los cuales seis corresponden a ensayos controlados aleatorizados [18], [25], [33], [42], [46], [72].

Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, ya que la inclusión de los estudios observacionales no incrementa la certeza de la evidencia ni aporta información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron adultos con fractura de cóndilo mandibular unilateral. Sólo un ensayo consideró además fractura de cóndilo mandibular bilateral [45].

Tres ensayos incluyeron sólo a pacientes con fracturas subcondilares [25], [33], [42]

Dos ensayos incluyeron a pacientes con historia de trastorno temporomandibular [33], [46].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron miniplacas de titanio como parte del tratamiento quirúrgico. 

Cinco ensayos usaron acceso retromandibular [18], [25], [33], [42], [46], cuatro utilizaron acceso preauricular [18], [33], [46], [72], dos acceso transoral [18], [46], dos acceso transparotideo [25], [33] y dos acceso submandibular [18], [33].

Como tratamiento conservador, todos los ensayos utilizaron fijación intermaxilar con elásticos.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados agrupados en las revisiones de la siguiente manera:

  • Dolor en articulación temporomandibular
  • Maloclusión
  • Infección
  • Desviación lateral en apertura bucal
  • Reoperación
  • Fístula salival
  • Parálisis facial
  • Pseudoartrosis
  • Laterotrusión
  • Protrusión
  • Click articular

El tiempo de duración de tres ensayos fue entre cuatro a seis semanas [33], [42], [72]; en dos ensayos fue de 10 días [18], [46] y en un ensayo entre siete a 35 días [25].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del tratamiento quirúrgico para fracturas de cóndilo mandibular está basada en seis ensayos aleatorizados que incluyen 288 pacientes.

Cuatro ensayos midieron el dolor en articulación témporomandibular (138 pacientes) [25], [33], [42], [72], un ensayo reportó infección (22 pacientes) [42], todos los ensayos midieron maloclusión (288 pacientes) [18],[25],[33],[42],[46],[72], tres ensayos midieron la desviación lateral en apertura bucal en 128 pacientes [18], [25], [42] y dos ensayos midieron parálisis facial sin presentar eventos [18], [25].
El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El tratamiento quirúrgico en fracturas de cóndilo mandibular probablemente se asocia a menor dolor articular en comparación con el tratamiento conservador. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El tratamiento quirúrgico en fracturas de cóndilo mandibular probablemente se asocia a menor maloclusión en comparación con el tratamiento conservador. La certeza de la evidencia es moderada.
  • No está claro si existen diferencias en cuanto a la reducción de infección entre el tratamiento quirúrgico o el conservador de las fracturas de cóndilo mandibular porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • El tratamiento quirúrgico en fracturas de cóndilo mandibular probablemente se asocia a menor desviación lateral en apertura en comparación con el tratamiento conservador. La certeza de la evidencia es moderada.
  • No está claro si existen diferencias en cuanto al riesgo de parálisis facial entre el tratamiento quirúrgico o el conservador porque este desenlace no fue reportado.
  • No está claro si existen diferencias en cuanto al riesgo de pseudoartrosis entre el tratamiento quirúrgico o el conservador porque este desenlace no fue reportado.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los estudios incluidos evaluaron a pacientes adultos con fractura de cóndilo mandibular. No hubo restricción de pacientes según comorbilidad o uso de fármacos.
  • Los resultados de este resumen no aplican a pacientes pediátricos y pacientes adultos con fractura de cóndilo mandibular en hueso patológico osteoporótico o tumoral (metástasis o primario). 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se incluyeron desenlaces considerados críticos para la toma de decisión a juicio de los autores de este resumen. Estos coinciden con aquellos presentados en las principales revisiones sistemáticas identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La evidencia existente muestra un posible beneficio del tratamiento quirúrgico con respecto al manejo conservador.
  • La principal ventaja del tratamiento conservador es evitar las complicaciones perioperatorias, incluyendo: infección post quirúrgica, lesión neurológica iatrogénica, falla en la osteosíntesis y complicaciones relacionadas con la anestesia.
  • Aun así, siendo la opción quirúrgica posiblemente la opción preferible, es fundamental realizar la toma de decisión compartida con el paciente para evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento conservador versus el quirúrgico.
Consideraciones de recursos
  • Actualmente ambas estrategias se encuentran ampliamente disponibles, sin embargo, la intervención quirúrgica con placas de titanio tiene mayores limitaciones debido a la necesidad de un especialista que realice el procedimiento y los costos que el instrumental implica.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Dada la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes y tratantes podrían preferir la opción quirúrgica.
  • Sin embargo, podría existir variabilidad en las decisiones clínicas tomadas por los pacientes, en especial por aquellos que privilegien evitar las complicaciones del tratamiento quirúrgico.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las revisiones sistemáticas más recientes, que incluyen el total de los estudios identificados [2][3][4][5][6][7][8][9].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta en relación al riesgo de complicaciones, debido a la incertidumbre existente. Es poco probable que se modifique sustantivamente con nueva evidencia sobre los beneficios.
  • Se identificaron tres revisiones sistemáticas en curso [73], [74], [75] en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).
  • Se identificó un ensayo clínico en curso [76] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tratamiento quirúrgico comparado con tratamiento conservador en fracturas de cóndilo mandibular.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Maxillofacial fractures are associated with significant morbidity, loss of function and aesthetic sequelae, among others. Within mandibular fractures, mandibular condylar fractures are the most frequent. These can be treated by surgical treatment or conservative treatment (orthopedic).

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified eight systematic reviews including 66 primary studies overall, of which six were randomized trials. We concluded surgical treatment of mandibular condyle fractures, compared to conservative treatment, is probably associated with less joint pain, less malocclusion and less lateral deviation in buccal opening.

Autores: Javier Cuéllar[1,4], Josefina Santana[3,4], Cristián Núñez[2,3,4], Julio Villanueva[1,2,4]

Filiación:
[1] Servicio Maxilofacial, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile
[2] Departamento de Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Chile
[3] Servicio de Cabeza y Cuello y Plástica Maxilofacial, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile
[4] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile

E-mail: javm@uchile.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Cuéllar J, Santana J, Núñez C, Villanueva J. Surgical or conservative treatment for mandibular condyle fractures. Medwave 2018;18(7):e7344 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7351

Fecha de envío: 13/5/2018

Fecha de aceptación: 23/10/2018

Fecha de publicación: 26/11/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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