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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2018;18(7):e7359 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7359
Perfusión hipotérmica de máquina versus preservación en frío estático en el trasplante de riñón
Hypothermic machine perfusion versus static cold preservation in kidney transplantation
José Ignacio Domínguez, Martin de Amesti, Alejandro Majerson
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Palabras clave: Hypothermic machine perfusion, static cold preservation, kidney transplantation, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
La adecuada preservación del aloinjerto previo al trasplante renal es crucial para mantener buenos resultados luego del trasplante. En la actualidad existen dos métodos principales, la perfusión hipotérmica asistida por una máquina y la preservación en frío estático. El objetivo principal de este resumen es comparar ambos sistemas de preservación.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos 10 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 34 estudios primarios, de los cuales 13 corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la preservación mediante perfusión hipotérmica de máquina probablemente disminuye el riesgo de retraso en el funcionamiento del injerto y podría llevar a un leve aumento en la sobrevida del injerto. Sin embargo, no existen diferencias en la sobrevida del paciente entre ambos métodos.


 
Problema

Existe un desbalance entre la demanda y la disponibilidad de órganos para trasplante renal, por lo que se requieren estrategias para aumentar esta última. Una de ellas es lograr identificar qué mecanismo de preservación de órganos logra optimizar el estado de los riñones previo al trasplante, con tal de conseguir mejores resultados postrasplante.

Tanto la perfusión hipotérmica por máquina como la conservación en frío estático son alternativas de preservación del injerto previo al trasplante. La perfusión hipotérmica por máquina mantiene un bombeo continuo de solución de preservación por el parénquima renal, lo que provee de nutrientes, oxígeno y arrastre de metabolitos tóxicos, fenómenos que en teoría debieran reducir el daño asociado al tiempo de isquemia. El frío estático es actualmente el método más utilizado en el mundo debido a la mayor disponibilidad, pero el uso de la perfusión hipotérmica por máquina ha ido en aumento durante los últimos años debido al cambio en el perfil de los donantes y a los avances en la tecnología y soluciones disponibles de perfusión, lo que hace relevante poder determinar qué método es más beneficioso de cara a los resultados postrasplante.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La perfusión hipotérmica por máquina probablemente disminuye el retraso en el funcionamiento del injerto y podría mejorar levemente la sobrevida del injerto a 1 año, aunque con poca o nula diferencia en la sobrevida del paciente a 1 año.
  • No está claro si la perfusión hipotérmica por máquina disminuye la falla primaria del injerto porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 10 revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],
[5],[6],[7],[8],[9],[10], que incluyen 34 estudios primarios [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],
[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],
[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44], de los cuales 13 corresponden a ensayos aleatorizados [12],[20],[21],[22],[23],[25],[26],[29],[31],[41],[42],[43],[44].

Tanto esta tabla como el resumen en general están basados en los 13 ensayos aleatorizados, debido a que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia ni aportaban información adicional relevante.

Algunas revisiones sistemáticas incluyeron estudios en animales, los que no fueron considerados en este resumen de evidencia [5].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Cinco ensayos incluyeron exclusivamente donantes con muerte circulatoria [22],[25],[26],[42],[44]; cuatro ensayos incluyeron exclusivamente donantes con muerte cerebral [21],[23],[31],[43]; dos ensayos incluyeron donantes con muerte circulatoria y donantes con muerte cerebral [12],[20]; un ensayo incluyó pacientes con muerte cerebral y con criterios expandidos de donante [41], y un ensayo incluyó pacientes con muerte circulatoria, muerte cerebral y criterios expandidos de donante [29].
El promedio de edad de los donantes fue de 40 años para los donantes con muerte circulatoria y 46 para los donantes con muerte cerebral.
El promedio de tiempo de isquemia para los riñones sometidos a perfusión hipotérmica por máquina fue 23,5 horas, mientras que para los riñones sometidos a frío estático fue 19,5 horas.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos compararon perfusión hipotérmica por máquina contra frío estático [12],[20],[21],[22],[23],
[25],[26],[29],[31],[41],[42],[43],[44]
El tipo de máquina de perfusión usada para realizar la perfusión hipotérmica de los órganos varió entre los distintos ensayos. Un ensayo usó Waters/Gambro [22], cinco ensayos usaron solamente Waters MOX100 [12],[21],[23],[31],[43], cuatro ensayos utilizaron ORS LifePort [25],[41],[44],[29], un ensayo solamente usó Gambro [42] y un ensayo usó Nikkiso APS-02 [26]. No se cuenta con información respecto al tipo de máquina utilizada en un ensayo [20].
Los distintos fluidos preservantes usados en frío estático también variaron entre los ensayos. Cuatro ensayos utilizaron solución de Euro-Collins [12],[20],[21],[31], siete ensayos usaron solución de la Universidad de Wisconsin [22],[26],[29],[41],[42],[43],[44] y uno utilizó solución de Marshall [25]. Solo un ensayo no especificó qué solución preservante para frío estático utilizó [23].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron diferentes desenlaces, lo cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de las siguiente manera:

  • Retraso en funcionamiento del injerto
  • Fallo primario del injerto
  • Sobrevida del injerto a 1 año
  • Sobrevida del paciente a 1 año

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de perfusión hipotérmica por máquina en comparación con preservación en frío estático está basada en 13 ensayos aleatorizados que incluyeron 2122 riñones [12],[20],[21],[22],[23],[25],[26],[29],[31],[41],[42],[43],[44].

Todos los ensayos midieron el retraso en el funcionamiento del injerto (2122 riñones) , ocho el fallo primario del injerto, (1719 riñones) [20],[22],[26],[29],[31], [41],[42],[44], 10 la sobrevida del injerto a un año (2002 riñones) [20],[21],[22],[23],[25],[29],[31],[41],[42],[44] y seis la sobrevida del paciente a un año (1622 riñones) [20],[22],[29],[31],[41],[44].

El resumen de los resultados es el siguiente: 

  • La perfusión hipotérmica por máquina probablemente disminuye el retraso en el funcionamiento del injerto. La certeza de la evidencia es moderada.
  • No está claro si la perfusión hipotérmica por máquina disminuye la falla primaria del injerto porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • La perfusión hipotérmica por máquina podría mejorar levemente la sobrevida del injerto a 1 año, pero la certeza de la evidencia es baja.
  • La perfusión hipotérmica por máquina resulta en poca o nula diferencia en la sobrevida del paciente a 1 año. La certeza de la evidencia es alta.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidenciaLa evidencia presentada en este resumen aplica para injertos renales provenientes de donantes con muerte circulatoria, cerebral, o con criterios expandidos.
  • La mayoría de los donantes y receptores eran adultos, por lo que esta evidencia debiese ser extrapolada con cautela a población pediátrica. No existió distinción entre sexos, por lo que los resultados son aplicables indistintamente a ambos grupos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas, de acuerdo a la opinión de los autores. En general, coinciden con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La perfusión hipotérmica por máquina probablemente disminuye el retraso en el funcionamiento del injerto, en comparación con la conservación en frío estático, con un nivel de certeza moderado. También podría mejorar levemente la sobrevida del injerto a 1 año, aunque con poca o nula diferencia en la sobrevida del paciente a 1 año, pero la certeza de la evidencia es baja. 
  • No se encontró información sobre efectos adversos secundarios al uso de ambas técnicas de preservación de injertos. Sería de interés contar con esta información al momento de decidirse por una de las dos alternativas de preservación. 
Consideraciones de recursos
  • Una revisión sistemática [2] analizó la costoefectividad entre usar las dos alternativas de métodos de preservación del injerto renal, concluyendo que no se cuenta con la cantidad de estudios suficientes como para generar un modelo económico apropiado, por lo que sus resultados debieran ser interpretados con precaución. Dicha revisión señala que la perfusión hipotérmica por máquina se asocia a un incremento en los costos del programa de trasplantes, debido al alto costo de la máquina de perfusión y sus insumos comparada con la preservación en frío estático. Sin embargo, estos costos se verían contrarrestados con la posterior reducción en los requerimientos de hospitalización y diálisis asociada a una menor incidencia en retraso de funcionamiento del injerto y a mayor sobrevida de este mismo.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La evidencia presentada en este resumen debiese inclinar a muchos clínicos hacia preferir el uso de perfusión hipotérmica con máquina, dado que disminuye el retraso en el funcionamiento del injerto y podría mejorar la sobrevida de este mismo. Sin embargo, debido a la falta de información sobre costoefectividad entre ambos métodos y de la existencia de posibles efectos adversos, es posible que exista variabilidad en la toma de decisión.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de las revisiones sistemáticas que fueron analizadas.
  • Las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [45], Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) [46] y Canadian Society of Transplantation [47] no abordan la pregunta de este resumen de evidencia.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente, en especial en relación al retraso en funcionamiento del injerto y a la sobrevida del paciente.
  • No identificamos estudios en curso evaluando esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud ni revisiones sistemáticas en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO).
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Perfusión hipotérmica de máquina versus preservación en frío estático en el trasplante de riñón

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
The adequate preservation of the allograft prior to kidney transplant is key for a good outcome after transplantation. Currently, there are two main methods: hypothermic machine perfusion and static cold preservation. The main objective of this summary is to compare both preservation systems.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified 10 systematic reviews including 34 primary studies, of which 13 were randomized trials. We concluded preservation by hypothermic machine perfusion probably decreases the risk of delayed graft function and could lead to a slight increase in graft survival. However, there are no differences in patient survival between the two methods.

Autores: José Ignacio Domínguez[1,2], Martin de Amesti[1,2], Alejandro Majerson[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: amajerson@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Domínguez JI, de Amesti M, Majerson A. Hypothermic machine perfusion versus static cold preservation in kidney transplantation. Medwave 2018;18(7):e7359 doi: 10.5867/medwave.2018.07.7359

Fecha de envío: 22/10/2018

Fecha de aceptación: 12/11/2018

Fecha de publicación: 30/11/2018

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

Ficha PubMed

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