Mensajes clave

• La derivación acuosa podría lograr un mayor éxito calificado que la trabeculectomía, pero la certeza de la evidencia es baja. 
• No está claro cuál es el efecto de la derivación acuosa, en comparación con la trabeculectomía, sobre la presión intraocular, ni si disminuye el éxito completo, aumenta el deterioro visual o disminuye la necesidad de reintervención, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
• Igualmente, respecto al perfil de seguridad, no está claro si la derivación acuosa aumenta la cámara anterior estrecha, el edema corneal persistente o el derrame coroideo, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1], [2], [3], [4], [5] que incluyeron nueve estudios primarios, reportados en 16 referencias [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], de los cuales, cuatro corresponden a ensayos aleatorizados, reportados en 11 referencias [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [16], [17], [20], [21]. Sin embargo, un ensayo [16] se realizó en pacientes con glaucoma afáquico en población pediátrica, que no se considera comparable con el resto de los pacientes, por lo que fue excluido del presente análisis. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en tres ensayos aleatorizados [10], [20], [21], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron a pacientes con glaucoma, con edad promedio de 53,9 años, de ambos géneros, con PIO promedio de 25,96 mmHg (25,46 mmHg en la rama de derivación acuosa, y 26,45 mmHg en la rama de trabeculectomía).

Respecto al tipo de glaucoma, un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma por pseudoexfoliación y glaucoma pigmentario [10], un ensayo incluyó pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma primario crónico de ángulo estrecho, glaucoma neovascular, glaucoma uveítico y glaucoma traumático [20], y un ensayo incluyó glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma primario crónico de ángulo estrecho [21].

En términos de la severidad del glaucoma, todos los ensayos incluyeron pacientes con indicación de tratamiento quirúrgico [10], [20], [21]. Un ensayo incluyó pacientes tanto refractarios a manejo médico como a manejo quirúrgico (trabeculectomía, extracción de cataratas previas, o ambas) [10]. Un ensayo incluyó pacientes refractarios a manejo médico, y una proporción de pacientes refractarios a manejo quirúrgico (29,0% en la rama de derivación acuosa, 43,6% en la rama de trabeculectomía, sin especificar el tipo de intervención quirúrgica previa) [20]. Un ensayo incluyó sólo a pacientes refractarios a tratamiento médico, con exclusión de pacientes con cirugía intraocular previa [21].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos compararon la derivación acuosa con la trabeculectomía [10], [20], [21].

Respecto al tipo de derivación acuosa utilizada, en dos ensayos se utilizó la válvula Ahmed [20], [21] y en un ensayo se usó el implante Baerveldt [10].

Respecto al uso de mitomicina C, en dos ensayos su uso quedó a discreción del cirujano en ambas ramas [20], [21] y en un ensayo se usó una solución de 0,4 mg/ml por 4 minutos en la rama de trabeculectomía [10]. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• PIO promedio al final del seguimiento.
• Disminución porcentual de PIO postquirúrgica.
• Disminución absoluta de PIO postquirúrgica.
• Éxito calificado (PIO objetivo independiente de uso de tratamiento médico).
• Éxito completo (PIO objetivo sin necesidad de uso de tratamiento médico).
• Complicaciones (cámara anterior estrecha, derrame coroideo, hifema, edema corneal persistente, edema macular quístico, filtración de ampolla, ampolla encapsulada, endoftalmitis, úlcera corneal, disestesia, diplopía persistente, hipotonía, maculopatía hipotónica, exposición del implante, desviación del tubo, desprendimiento de retina y hemorragia supracoroidea).
• Necesidad de reintervención.
• Número de fármacos utilizados en el postoperatorio.
• Disminución de agudeza visual.
• Disminución de campo visual

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 40 meses, con un intervalo entre 12 y 60 meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con glaucoma con indicación de resolución quirúrgica. 
• Los pacientes incluidos en los ensayos fueron adultos. Debido a esto, los resultados se deben extrapolar con cautela a población pediátrica, en ausencia de evidencia directa.

• Se eligieron los desenlaces presión intraocular, éxito completo, éxito calificado, cambio en la agudeza visual y reintervención, debido a que son aquellos críticos para el éxito de la cirugía. Además, se escogieron desenlaces relacionados con las complicaciones de la cirugía como parámetros de seguridad de la intervención. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general está de acuerdo con los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas.

• La derivación acuosa podría lograr un mayor éxito calificado que la trabeculectomía. Sin embargo, no es posible concluir acerca de otros desenlaces, tanto desde el punto de vista de eficacia como del perfil de seguridad, debido a una muy baja certeza de la evidencia.
• Por lo tanto, no es posible realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos, debido a las limitaciones de la evidencia existente.

• Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico. Sin embargo, incluso aunque se contara con esta información, la certeza de la evidencia actualmente disponible sobre los efectos no permite realizar conclusiones respecto al costo-beneficio de la intervención.

• La derivación acuosa es usada por la mayoría de los clínicos ante pacientes en los que la trabeculectomía ha fallado o tienen algún tipo de glaucoma con un alto riesgo de fracaso. Sin embargo esta técnica es utilizada por una minoría de los clínicos como cirugía primaria para el tratamiento del glaucoma.
• Es poco probable que la limitada certeza de la evidencia existente pueda ser un factor determinante que lleve a variaciones en la toma de decisión.

• Las revisiones sistemáticas llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas. Dentro de las revisiones sistemáticas evaluadas es importante destacar tres revisiones sistemáticas [1], [4], [5], debido a que en estas se evalúan los tres ensayos aleatorizados usados en este análisis.
• Las principales guías clínicas recomiendan el uso de derivación acuosa en pacientes refractarios a la trabeculectomía, en aquellos con alto riesgo de serlo [22], [24], o en pacientes con glaucoma moderado o avanzado como una cirugía primaria alternativa a la trabeculectomía [23], [24]. Sin embargo, las guías no realizan una comparación en cuanto a efectividad ni perfil de seguridad entre ambas técnicas quirúrgicas.

• La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre en la evidencia existente.
• Encontramos un ensayo aleatorizado [25] no incluido en ninguna revisión sistemática, que compara la eficacia y la seguridad de la derivación acuosa (implante Baerveldt) contra la trabeculectomía (trabeculectomía con mitomicina C). Además, existen al menos tres ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud [26], [27], [28]. 
• Revisiones sistemáticas que incluyan esta nueva evidencia podrían aportar nuevas luces sobre esta pregunta. Sin embargo, no identificamos ninguna en curso en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research.