Mensajes clave

• La reconstrucción mamaria autóloga podría disminuir las reoperaciones asociadas a complicaciones generales en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción mamaria (certeza de la evidencia baja).
• La reconstrucción mamaria autóloga probablemente aumenta la necrosis de piel o colgajo en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción.
• No es posible establecer con claridad si aumentan o disminuyen las complicaciones como falla de reconstrucción mamaria, infección de sitio operatorio, dehiscencia de herida, aparición de hematoma o seroma, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [6],[7],[8],[9],[10], que incluyeron nueve estudios primarios [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19], todos correspondientes a estudios observacionales. 

Se excluyeron de este resumen tres estudios no comparativos [12],[16],[18]. 

Esta tabla y el resumen en general se basan en seis estudios observacionales [11],[13],[14],[15],[17],[19], dado que no se encontraron ensayos aleatorizados que respondieran la pregunta de interés.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

El efecto de la radioterapia en reconstrucción mamaria fue evaluado para ambos grupos. Seis estudios evaluaron pacientes con radioterapia post reconstrucción [11],[13],[14],[15],[17],[19] y dos de estos estudios incluyeron además pacientes con radioterapia pre reconstrucción [11],[15], cuyo subgrupo no fue considerado para el análisis. 

Ningún estudio describió la dosis promedio de radioterapia utilizada en los pacientes.

Dos estudios reportaron potenciales variables confundentes como índice de masa corporal, hábito tabáquico o diabetes [11],[15], mientras cuatro no lo reportaron.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En relación a la reconstrucción mamaria, tres estudios incluyeron pacientes con reconstrucción mamaria primaria [11],[15],[19] y tres estudios no lo precisaron [13],[14],[17]. 

En relación al tipo de reconstrucción, los seis estudios compararon expansor de tejido/implante contra tejido autólogo. De estos últimos, un estudio incluyó reconstrucción autóloga con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) pediculado [15], dos estudios incluyeron colgajo TRAM no especificado [11],[19] y tres estudios no especificaron el tipo de reconstrucción autóloga [13],[14],[17].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces que fueron organizados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Falla de reconstrucción
• Infección sitio operatorio
• Dehiscencia de herida
• Necrosis piel o colgajo
• Hematoma o seroma
• Reoperación por complicaciones general

El seguimiento promedio de los estudios fue 30 meses con un rango que fluctuó entre 1 y 153 meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada se aplica a pacientes seleccionadas para uso de radioterapia posterior a la reconstrucción mamaria, ya sea autóloga con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) pediculado o libre, o protésica.
• Si bien los estudios no evaluaron pacientes con otros tipos de colgajos como el colgajo de músculo dorsal ancho pediculado o colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda, en ausencia de evidencia directa, es razonable extrapolar la evidencia a estos casos.
• La evidencia presentada no está orientada a pacientes que se someten a radioterapia previo a la reconstrucción mamaria. Debido a esto, no es posible extrapolar los resultados a esta población.

• No existe un conjunto de desenlaces estandarizados para reportar el informe de los resultados en reconstrucción mamaria [20]. Los desenlaces seleccionados en la tabla son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la opinión de los autores de este resumen, los cuales coinciden, en general, con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
• El desenlace falla de reconstrucción mamaria es definido en el caso de la reconstrucción protésica como extrusión de prótesis o ruptura de implante [15]. En la reconstrucción autóloga se definió como falla del colgajo sin especificar su causa [15].
• El desenlace de necrosis de piel o colgajo es expuesto también como necrosis de piel o grasa en una revisión sistemática, lo que podría dificultar su interpretación. Tampoco aclaran si con el desenlace de necrosis de piel o colgajo se considera necrosis parcial, total o ambas. Por otra parte, de los estudios primarios incluidos no se encontraron eventos en el grupo de comparación para dicho desenlace, lo que nos obligó a extrapolar la proporción de eventos de necrosis piel o colgajo sin radioterapia para este grupo.
• Los desenlaces contractura capsular y fibrosis no fueron analizados debido a que ocurren por separado, ya sea en reconstrucción protésica o reconstrucción autóloga respectivamente. 

• Es difícil establecer el balance entre beneficios y riesgos entre la reconstrucción mamaria autóloga y protésica en pacientes que serán sometidos a radioterapia post reconstrucción porque para la mayoría de los desenlaces la certeza de evidencia es muy baja. 
• Si bien la reconstrucción autóloga parece tener menos complicaciones en general que la reconstrucción protésica, probablemente aumenta el riesgo de necrosis de piel o colgajo.

• Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró un análisis económico para cada intervención. Además, considerando el pobre nivel de certeza de la evidencia, no corresponde analizar este aspecto hasta que se prueben los beneficios de una técnica por sobre la otra.

• Si bien la decisión se discute e individualiza para cada paciente, la reconstrucción protésica actualmente se realiza con mayor frecuencia debido a un menor tiempo quirúrgico, hospitalario y tiempo de recuperación. No obstante, usualmente requiere de una segunda operación y varias expansiones de tejido.
• Es poco probable que la evidencia presentada modifique claramente las decisiones, ya que su nivel de certeza es muy pobre. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes o clínicos podrían inclinarse por una u otra intervención, dependiendo del valor que le asignen a desenlaces específicos, en particular al riesgo de necrosis de piel o colgajo, cuya certeza de la evidencia es moderada.

• Cuatro de las revisiones sistemáticas analizadas concluyen a favor de la reconstrucción mamaria autóloga [5],[7],[8],[10], mientras que una revisión sistemática coincide con los resultados aquí expuestos [9]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas que están a favor de la reconstrucción mamaria autóloga reconocen la limitación de los estudios primarios utilizados y la falta de estandarización en el reporte de desenlaces utilizados para obtener sus conclusiones.
• No hay una guía clínica internacional de referencia que recomiende el tipo de reconstrucción mamaria a seguir. Sin embargo, el artículo más actualizado para la práctica clínica recomienda la reconstrucción autóloga por sobre la reconstrucción protésica [21].

• La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a las limitaciones de la evidencia existente.
• No identificamos revisiones sistemáticas ni ensayos aleatorizados en curso evaluando esta pregunta en PROSPERO ni en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.