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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2019;19(10):e7727 doi: 10.5867/medwave.2019.10.7727
Reconstrucción autóloga versus reconstrucción protésica para mujeres con cáncer de mama que serán sometidas a radioterapia post reconstrucción
Autologous versus prosthetic reconstruction for women with breast cancer who will undergo post-reconstruction radiotherapy
Francisco Rubilar, Alfonso Navia, Bruno Dagnino
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Palabras clave: Post-mastectomy radiotherapy, Autologous breast reconstruction, Prosthetic breast reconstruction, postoperative morbidity, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
La radioterapia se utiliza cada vez con más frecuencia después de la reconstrucción mamaria en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o con metástasis en linfonodos axilares. Sin embargo, se ha propuesto que podrían existir diferencias en la efectividad y seguridad de la radioterapia post reconstrucción dependiendo de qué tipo de reconstrucción mamaria se utilice, ya sea esta reconstrucción autóloga o protésica.

MÉTODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, re analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron nueve estudios primarios, todos los cuales corresponden a estudios observacionales. Concluimos que la reconstrucción mamaria autóloga podría disminuir las reoperaciones atribuidas a complicaciones generales en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción, pero probablemente aumenta el riesgo de necrosis de piel o colgajo. No está claro si existen diferencias en otros desenlaces, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.


 
Problema

El año 2017 en Estados Unidos se diagnosticaron 252.710 mujeres con cáncer de mama invasor, de las que se estima más de un tercio fueron sometidas a una mastectomía y un 32% de ellas a una cirugía de reconstrucción mamaria [1],[2],[3]. Dentro de las principales técnicas de reconstrucción se distinguen principalmente dos alternativas: la reconstrucción mamaria autóloga, a partir de colgajos miocutáneos pediculados o colgajos libres microquirúrgicos, y la reconstrucción protésica, ya sea con expansores tisulares o implantes definitivos [4]. Una vez la reconstrucción se ha llevado a cabo, es común que en el cáncer de mama localmente avanzado o con compromiso metastásico de linfonodos axilares, se proceda con radioterapia, intervención que ha demostrado reducir la recidiva loco-regional y aumentar la sobrevida libre de enfermedad [5]. Sin embargo, ésta puede afectar negativamente los resultados de la reconstrucción mamaria, encontrándose peores resultados estéticos, falla de reconstrucción mamaria y necesidad de reoperación post radiación [6]. En este sentido, se ha propuesto que dependiendo del tipo de reconstrucción mamaria realizado previo a la radioterapia, se obtendrían distintos resultados en relación a la reconstrucción estética final.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y re analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La reconstrucción mamaria autóloga podría disminuir las reoperaciones asociadas a complicaciones generales en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción mamaria (certeza de la evidencia baja).
  • La reconstrucción mamaria autóloga probablemente aumenta la necrosis de piel o colgajo en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción.
  • No es posible establecer con claridad si aumentan o disminuyen las complicaciones como falla de reconstrucción mamaria, infección de sitio operatorio, dehiscencia de herida, aparición de hematoma o seroma, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [6],[7],[8],[9],[10], que incluyeron nueve estudios primarios [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19], todos correspondientes a estudios observacionales. 

Se excluyeron de este resumen tres estudios no comparativos [12],[16],[18]

Esta tabla y el resumen en general se basan en seis estudios observacionales [11],[13],[14],[15],[17],[19], dado que no se encontraron ensayos aleatorizados que respondieran la pregunta de interés.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

El efecto de la radioterapia en reconstrucción mamaria fue evaluado para ambos grupos. Seis estudios evaluaron pacientes con radioterapia post reconstrucción [11],[13],[14],[15],[17],[19] y dos de estos estudios incluyeron además pacientes con radioterapia pre reconstrucción [11],[15], cuyo subgrupo no fue considerado para el análisis. 

Ningún estudio describió la dosis promedio de radioterapia utilizada en los pacientes.

Dos estudios reportaron potenciales variables confundentes como índice de masa corporal, hábito tabáquico o diabetes [11],[15], mientras cuatro no lo reportaron.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En relación a la reconstrucción mamaria, tres estudios incluyeron pacientes con reconstrucción mamaria primaria [11],[15],[19] y tres estudios no lo precisaron [13],[14],[17]

En relación al tipo de reconstrucción, los seis estudios compararon expansor de tejido/implante contra tejido autólogo. De estos últimos, un estudio incluyó reconstrucción autóloga con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) pediculado [15], dos estudios incluyeron colgajo TRAM no especificado [11],[19] y tres estudios no especificaron el tipo de reconstrucción autóloga [13],[14],[17].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios midieron múltiples desenlaces que fueron organizados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Falla de reconstrucción
  • Infección sitio operatorio
  • Dehiscencia de herida
  • Necrosis piel o colgajo
  • Hematoma o seroma
  • Reoperación por complicaciones general

El seguimiento promedio de los estudios fue 30 meses con un rango que fluctuó entre 1 y 153 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre las diferencias entre reconstrucción autóloga versus reconstrucción protésica en mujeres con cáncer de mama que serán sometidas a radioterapia post reconstrucción está basada en seis estudios observacionales de cohorte que incluyen 478 pacientes en total. Un estudio reportó el desenlace falla de reconstrucción (48 pacientes) [15], cinco estudios reportaron infección en sitio operatorio (337 pacientes) [11],[13],[14],[15],[19], dos estudios reportaron dehiscencia de herida operatoria (98 pacientes) [15],[19], tres estudios reportaron necrosis de piel o colgajo (183 pacientes) [11],[15],[19], un estudio reportó la aparición de hematoma o seroma (50 pacientes) [19] y cinco estudios reportaron el riesgo de reoperación por complicaciones generales (428 pacientes) [11],[13],[14],[15],[17].

El resumen de los resultados es el siguiente: 

  • No es posible establecer con claridad si la reconstrucción mamaria autóloga disminuye la falla de reconstrucción mamaria en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si la reconstrucción mamaria autóloga disminuye la infección de sitio operatorio en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si la reconstrucción mamaria autóloga disminuye la dehiscencia de herida en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • La reconstrucción mamaria autóloga probablemente aumenta la necrosis piel o colgajo en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción (certeza de la evidencia moderada).
  • No es posible establecer con claridad si la reconstrucción mamaria autóloga disminuye hematomas o seromas en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • La reconstrucción mamaria autóloga podría disminuir las reoperaciones por complicaciones generales en comparación a la reconstrucción mamaria protésica en pacientes sometidas a radioterapia post reconstrucción (certeza de la evidencia baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla ( Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada se aplica a pacientes seleccionadas para uso de radioterapia posterior a la reconstrucción mamaria, ya sea autóloga con colgajo miocutáneo transverso del recto abdominal (TRAM) pediculado o libre, o protésica.
  • Si bien los estudios no evaluaron pacientes con otros tipos de colgajos como el colgajo de músculo dorsal ancho pediculado o colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda, en ausencia de evidencia directa, es razonable extrapolar la evidencia a estos casos.
  • La evidencia presentada no está orientada a pacientes que se someten a radioterapia previo a la reconstrucción mamaria. Debido a esto, no es posible extrapolar los resultados a esta población.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • No existe un conjunto de desenlaces estandarizados para reportar el informe de los resultados en reconstrucción mamaria [20]. Los desenlaces seleccionados en la tabla son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la opinión de los autores de este resumen, los cuales coinciden, en general, con aquellos presentados en las revisiones sistemáticas identificadas.
  • El desenlace falla de reconstrucción mamaria es definido en el caso de la reconstrucción protésica como extrusión de prótesis o ruptura de implante [15]. En la reconstrucción autóloga se definió como falla del colgajo sin especificar su causa [15].
  • El desenlace de necrosis de piel o colgajo es expuesto también como necrosis de piel o grasa en una revisión sistemática, lo que podría dificultar su interpretación. Tampoco aclaran si con el desenlace de necrosis de piel o colgajo se considera necrosis parcial, total o ambas. Por otra parte, de los estudios primarios incluidos no se encontraron eventos en el grupo de comparación para dicho desenlace, lo que nos obligó a extrapolar la proporción de eventos de necrosis piel o colgajo sin radioterapia para este grupo.
  • Los desenlaces contractura capsular y fibrosis no fueron analizados debido a que ocurren por separado, ya sea en reconstrucción protésica o reconstrucción autóloga respectivamente. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Es difícil establecer el balance entre beneficios y riesgos entre la reconstrucción mamaria autóloga y protésica en pacientes que serán sometidos a radioterapia post reconstrucción porque para la mayoría de los desenlaces la certeza de evidencia es muy baja. 
  • Si bien la reconstrucción autóloga parece tener menos complicaciones en general que la reconstrucción protésica, probablemente aumenta el riesgo de necrosis de piel o colgajo.
Consideraciones de recursos
  • Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró un análisis económico para cada intervención. Además, considerando el pobre nivel de certeza de la evidencia, no corresponde analizar este aspecto hasta que se prueben los beneficios de una técnica por sobre la otra.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Si bien la decisión se discute e individualiza para cada paciente, la reconstrucción protésica actualmente se realiza con mayor frecuencia debido a un menor tiempo quirúrgico, hospitalario y tiempo de recuperación. No obstante, usualmente requiere de una segunda operación y varias expansiones de tejido.
  • Es poco probable que la evidencia presentada modifique claramente las decisiones, ya que su nivel de certeza es muy pobre. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes o clínicos podrían inclinarse por una u otra intervención, dependiendo del valor que le asignen a desenlaces específicos, en particular al riesgo de necrosis de piel o colgajo, cuya certeza de la evidencia es moderada.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Cuatro de las revisiones sistemáticas analizadas concluyen a favor de la reconstrucción mamaria autóloga [5],[7],[8],[10], mientras que una revisión sistemática coincide con los resultados aquí expuestos [9]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas que están a favor de la reconstrucción mamaria autóloga reconocen la limitación de los estudios primarios utilizados y la falta de estandarización en el reporte de desenlaces utilizados para obtener sus conclusiones.
  • No hay una guía clínica internacional de referencia que recomiende el tipo de reconstrucción mamaria a seguir. Sin embargo, el artículo más actualizado para la práctica clínica recomienda la reconstrucción autóloga por sobre la reconstrucción protésica [21].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a las limitaciones de la evidencia existente.
  • No identificamos revisiones sistemáticas ni ensayos aleatorizados en curso evaluando esta pregunta en PROSPERO ni en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva:  Reconstrucción autóloga versus reconstrucción protésica en mujeres que serán sometidas a radioterapia post reconstrucción mamaria.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Radiotherapy is frequently used after breast reconstruction in patients with locally advanced breast cancer or metastases in axillary lymph nodes. However, there might be differences between autologous and prosthetic reconstruction in terms of effectiveness and safety of post-reconstruction radiotherapy.

METHODS
To answer this question we searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified five systematic reviews including nine primary studies overall, of which all were observational studies. We concluded that in patients who will undergo post reconstructive radiotherapy, autologous breast reconstruction could reduce reoperations due to general complications compared to prosthetic breast reconstruction. However, it probably increases the risk of skin or flap necrosis. It is not clear whether there are differences in other outcomes as the certainty of evidence has been assessed as very low.

Autores: Francisco Rubilar[1,2], Alfonso Navia[2,3], Bruno Dagnino[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Sección de Cirugía Plástica y Reconstructiva, División de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: bdagnino@med.puc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Rubilar F, Navia A, Dagnino B. Autologous versus prosthetic reconstruction for women with breast cancer who will undergo post-reconstruction radiotherapy. Medwave 2019;19(10):e7727 doi: 10.5867/medwave.2019.10.7727

Fecha de envío: 4/12/2018

Fecha de aceptación: 28/12/2018

Fecha de publicación: 29/11/2019

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Epistemonikos Evidence Synthesis Project.


 

Fe de Errata

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