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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2020;20(06):e7962 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7962
Recordatorio a través de múltiples cartas para vacunación contra influenza
Multiple mail reminders to increase adherence to influenza vaccination
Camila Julio, Nicole Silva, Ángela Ortigoza
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Palabras clave: Vaccines, Reminder Systems, Primary health care, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
Distintas intervenciones han sido propuestas para reforzar el uso de la vacuna contra la influenza. El uso de recordatorios, ya sea a través de cartas, llamadas telefónicas, panfletos o aplicaciones tecnológicas, entre otras, ha destacado dentro de aquellas orientadas a incrementar la adherencia al tratamiento. Sin embargo, su efectividad no está clara. En este resumen, que forma parte de una serie de evaluaciones de recordatorios, se abordará el envío de múltiples recordatorios enviados por correo.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta-análisis y prepara-mos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos ocho revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 35 estudios primarios, de los cuales cuatro corresponden a ensayos aleatorizados que analizan el uso de múltiples recordatorios enviados por correo. Concluimos que más de un recordatorio enviado por correo probablemente aumenta la adherencia a vacunación contra influenza en pacientes mayores de 60 años, mien-tras que podría resultar en poca o nula diferencia en menores de 6 años, pero la certeza de la evidencia es baja.


 
Problema

La influenza es una enfermedad respiratoria aguda generada por el virus influenza, que se puede prevenir con la aplicación de una vacuna estacional. Pese a esto, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad [1] ya que se calcula que las epidemias de influenza anuales causan3 a 5 millones de casos graves de la enfermedad y 290.000 a 650.000 muertes [2]. Adicionalmente, éstas se asocian con un importante absentismo escolar y laboral, generando pérdidas importantes de productividad [2].
Distintas intervenciones han sido propuestas para reforzar el uso de la vacuna contra la influenza, entre las que se encuentran los recordatorios. Estos tienen como principal objetivo aumentar la adherencia y demanda ciudadana por medio de distintas vías de comunicación: cartas, llamadas telefónicas, panfletos o aplicaciones tecnológicas, entre otras. Este resumen forma parte de una serie de publicaciones cuyo objetivo principal es evaluar el uso de recordatorios, y se centrará particularmente en el envío de dos o más recordatorios tipo carta, postal o folleto a través del correo tradicional.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Múltiples recordatorios enviados por correo probablemente aumenta la adherencia a la vacunación contra la influenza en personas mayores de 60 años.
  • Múltiples recordatorios enviados por correo podrían resultar en poca o nula diferencia en la adherencia a la vacunación contra la influenza en menores de seis años.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos ocho revisiones sistemáticas [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10] que incluyeron 35 estudios primarios reportados en 34 referencias [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44] de los cuales, 32 son ensayos aleatorizados reportados en 31 referencias [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41].

Cinco ensayos fueron excluidos [16], [18], [21], [33], [35] debido a que incluían co-intervenciones para incrementar la vacunación contra la influenza.

Veintidós ensayos fueron excluidos [11], [12], [13], [14], [15], [17], [20], [22], [23], [25], [26], [28], [29], [30], [32], [34], [36], [37], [38], [39], [40], [41] debido a que la intervención consistía en el envío de una sola carta como recordatorio, intervención que ya fue evaluada previamente [45].

Además, los estudios observacionales [42], [43], [44] no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Esta tabla y el resumen en general, se basan en cuatro ensayos aleatorizados [19], [24], [27], [31].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Los ensayos incluyeron un total de 71 458 pacientes de todas las edades, incluyendo población de riesgo como niños mayores de seis meses hasta seis años y adultos mayores de 60 años.

Todos los pacientes incluidos se encuentran dentro de la población de riesgo que se beneficiaría de la vacunación.

Dos ensayos incluyeron niños [19], [24] y dos ensayos incluyeron adultos mayores (sobre 60 años) [27], [31].

En general, los ensayos excluyeron pacientes que ya habían recibido la vacuna previo al inicio del ensayo, con alergia al huevo o pacientes que vivían en hogares de ancianos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos evaluaron el uso de múltiples recordatorios, definido como más de un recordatorio enviado por correo tradicional [24], [31],[19], [27].

Todos los ensayos incluidos compararon contra atención médica habitual.

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones sistemáticas identificadas sólo evaluaron la adherencia a la vacuna (tasa de vacunación contra influenza).

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 7 meses, en un rango que fluctúa desde 6 a 11 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de múltiples recordatorios enviados por correo está basada en cuatro ensayos aleatorizados que incluyeron 71458 pacientes [19], [24], [27], [31].

De estos, dos ensayos incluyeron población menor de seis años con un total de 7044 participantes [19], [24], mientras que los otros dos incluyeron población mayor de 60 años con 64414 participantes incluidos [27], [31].

Todos los ensayos midieron el desenlace adherencia a vacunación.
 

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • Múltiples recordatorios enviados por correo probablemente aumentan la adherencia a la vacunación contra la influenza en mayores de 60 años.
  • Múltiples recordatorios enviados por correo podrían resultar en poca o nula diferencia en la adherencia a la vacunación contra la influenza en menores de seis años.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Las conclusiones de este resumen son aplicables a niños y adultos mayores, y se considera que también pueden ser extrapolables a la población general. 
  • La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a participantes alérgicos a componentes de la vacuna contra influenza. 
  • Estas conclusiones pueden aplicarse a cualquier tipo de recordatorios enviados más de una vez, en distintos tiempos, combinados o no con una postal.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen y coinciden en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Múltiples recordatorios enviados por correo probablemente aumentan la adherencia a vacunación contra la influenza en mayores de 60 años y podrían resultar en poca o nula diferencia en la adherencia a la vacunación contra la influenza en niños menores de seis años.
  • Sin embargo, existen ciertas limitaciones asociadas a la intervención evaluada, en tanto los estudios utilizaron folletos, cartas y postales como medio de recordatorio, variando tanto la presentación de la información como su contenido (no explicitado). Esta heterogeneidad en la intervención podría explicar la inconsistencia encontrada en los resultados de los pacientes menores de 6 años (I2= 99%). 
  • Cabe destacar que esta es una intervención que no debiese presentar ningún tipo de riesgo para la población.
Consideraciones de recursos
  • Los costos de esta intervención son muy variables dependiendo el tipo de cartas, cantidad y contexto donde se utilice. 
  • Si bien la intervención presenta un balance riesgo/beneficio favorable en población mayor a 60 años, la costoefectividad podría variar según el formato, cantidad y canal de entrega de los recordatorios.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • En general, el uso de recordatorios para prevenir y promover la salud suelen ser bien recibidos por la población. Especialmente, en casos que no signifique un costo directo para el paciente. 
  • Desde el punto de vista de los tratantes o proveedores de salud, el uso de recordatorios permitiría ejercer una medida preventiva en la población general o en población de alto riesgo [8]
  • No obstante, podrían existir ciertas dudas o preocupaciones respecto al uso de vacunas en algunos sectores de la población con determinados valores y preferencias (estilos de vida, religiones, percepciones sobre su baja efectividad o efectos adversos, entre otros). Esto podría influir en la toma de decisiones al momento de evaluar aplicabilidad y efectividad de la intervención.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Los resultados obtenidos en este análisis se condicen con los encontrados en una de las revisiones sistemáticas [3] que analizó el uso múltiples recordatorios. Solo una revisión [8] refiere que la intervención sería efectiva con alta certeza de la evidencia, mas se observa que sólo consideró uno [27] de los cuatro ensayos analizados en este resumen. 
  • Las guías de práctica clínica Task Force on Community Preventive services [46] y Standards for immunization practices [47] recomiendan el uso de recordatorios para incrementar la adherencia de los pacientes, pero sin especificar el tipo, formato o número de recordatorios. La Academia Americana de Pediatría [48] sugiere que los esfuerzos deberían dedicarse al alcance y la infraestructura necesaria para lograr una distribución óptima de las vacunas, para que una mayor cantidad de personas estén inmunizadas.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Las probabilidad de que las conclusiones obtenidas en este resumen cambien a futuro para la población mayor de 60 años es baja. Sin embargo, es probable que las conclusiones asociadas al uso de la intervención en menores de seis años sí lo hagan, dado que la certeza de la evidencia es baja. 
  • Identificamos una revisión sistemática en curso en base de datos PROSPERO [49] y un ensayo clínico en la International Clinical Trials Registry Platform [50] de la Organización Mundial de la Salud que podrían aportar información adicional relevante.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Recordatorios mediante cartas para aumentar la adherencia a la vacunación contra la influenza.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

    

Las conclusiones de este resumen son aplicables a niños y adultos mayores, y se considera que también pueden ser extrapolables a la población general.
La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a participantes alérgicos a componentes de la vacuna contra influenza.
Estas conclusiones pueden aplicarse a cualquier tipo de recordatorios enviados más de una vez, en distintos tiempos, combinados o no con una postal.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Different interventions have been proposed to reinforce the use of the influenza vaccine. The use of reminders, whether through letters, phone calls, pamphlets or technological applications, among others, has stood out among those aimed at increasing ad-herence to treatment. However, its effectiveness is not clear. In this summary, which is part of a series of reminder evaluations, we assess the use of multiple mail reminders.

METHODS
We conducted a search in Epistemonikos, the largest database of systematic health reviews, which is maintained by screening multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted the data from the identified reviews, analyzed the data from the primary studies, performed a meta-analysis and prepared a summary table of the results using the GRADE method.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified eight systematic reviews including 35 primary studies, of which four analyze the use of more than one letter as a reminder. We conclude that the use of multiple mail reminders probably increase adherence to influenza vaccination in patients over 60; while it may make little or no difference in children under 6 years, but the certainty of the evidence is low.

Autores: Camila Julio[1,2], Nicole Silva[1,2], Ángela Ortigoza[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile.
[3] Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

E-mail: acortigoza@uc.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Julio C, Silva N, Ortigoza A. Multiple mail reminders to increase adherence to influenza vaccination. Medwave 2020;20(06):e7962 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7962

Fecha de envío: 7/10/2019

Fecha de aceptación: 26/12/2019

Fecha de publicación: 15/7/2020

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Centro Evidencia UC en colaboración con Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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