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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2020;20(06):e7964 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7964
Vitrectomía pars plana asociada a banda de silicona comparada con vitrectomía pars plana para desprendimiento de retina pseudofáquico y afáquico
Pars plana vitrectomy plus scleral buckle versus pars plana vitrec-tomy in pseudophakic retinal detachment
Ana Sanhueza, Raúl González
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Palabras clave: Rhegmatogenous retinal detachment, pseudophakic, aphakic, pars plana vitrectomy, scleral buckle, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
La cirugía de cataratas es un factor de riesgo para el desprendimiento de retina regmatógeno. Dentro de las técnicas utilizadas para su reparación, se encuentran la vitrectomía pars plana y la banda de silicona. La combinación de ambas técnicas ha sido propuesta en pacientes con desprendimiento de retina previamente operados de cataratas (pseudofáquicos o afáquicos), pero su efectividad no está clara.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron ocho estudios primarios, de los cuales, uno corresponde a un ensayo aleatorizado. A partir de éste, concluimos que la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona podría resultar en poca o nula diferencia en la reaplicación retinal primaria, en la reaplicación retinal final y en la agudeza visual, pero la certeza de la evidencia es baja. Respecto a las complicaciones, no es posible establecer con claridad si la combinación de ambas técnicas aumenta la frecuencia de vitreorretinopatía proliferativa o si disminuye el desarrollo de glaucoma, debido a que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.


 
Problema 

El desprendimiento de retina regmatógeno corresponde a la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario subyacente. La cirugía de cataratas consiste en el reemplazo del cristalino por un lente intraocular (pseudofaquia) y puede aumentar entre 7,23 a 8,77 veces el riesgo de desprendimiento de retina [1],[2].

La vitrectomía pars plana y la banda de silicona son técnicas usadas en el manejo del desprendimiento de retina regmatógeno. La primera, consiste en la remoción del vítreo asociada a la aplicación de láser en las zonas de desprendimiento y a la inyección de gas o silicona para comprimir la retina. La banda de silicona consiste en suturar un implante de silicona superficialmente a la esclera para acercar el epitelio pigmentario a la retina neurosensorial desprendida y luego realizar láser o crioterapia en las zonas de desprendimiento.
 
Si bien existe evidencia sobre el impacto de cada una de estas técnicas en pacientes fáquicos [3], no está claro si el uso combinado de ambas es superior a la vitrectomía pars plana en pacientes con lente intraocular (pseudofáquicos) o sin lente intraocular ni cristalino (afáquicos).

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona podría resultar en poca o nula diferencia en la reaplicación retinal primaria, en la reaplicación retinal final y en la agudeza visual (certeza de la evidencia baja).
  • No es posible establecer con claridad si la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona aumenta la frecuencia de vitreorretinopatía proliferativa o si disminuye el desarrollo de glaucoma, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.

 

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Identificamos cuatro revisiones sistemáticas [4], [5], [6], [7] que incluyeron ocho estudios primarios [8],[9],[10],[11], [12],[13],[14],[15], de los cuales uno corresponde a un ensayo aleatorizado [9].

Cuatro estudios fueron excluidos del análisis: en tres de ellos [12], [13], [14] no quedaba clara la comparación utilizada de acuerdo a la información entregada por las revisiones sistemáticas. En el estudio restante [15], la población incluía a sujetos con una condición adicional al desprendimiento de retina.

Esta tabla y el resumen se basan en el ensayo aleatorizado [9], dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los pacientes incluidos en el ensayo [9] fueron pacientes pseudofáquicos con desprendimiento de retina regmatógeno y desgarro retinal de localización inferior.

La edad promedio de los participantes fue de 57 años en el grupo de vitrectomía pars plana y de 61 años en el grupo con vitrectomía pars plana y banda de silicona [9].

Los pacientes presentaron desprendimiento de retina con compromiso macular (73% en el grupo vitrectomía pars plana y 63% en grupo con vitrectomía pars plana y banda de silicona) y vitreorretinopatía proliferativa grado C o mayor (27% en grupo vitrectomía pars plana y 3% en grupo con vitrectomía pars plana y banda de silicona).

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

El ensayo [9] comparó la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona con la vitrectomía pars plana.

La vitrectomía pars plana se realizó con fotocoagulación láser en 360° e instilación de silicona.
Se utilizó una banda de silicona en 360° en el grupo que recibió ambas técnicas.

La revisión sistemática [6] no reportó el procedimiento con el que se realizó la vitrectomía pars plana ni la banda de silicona. Tampoco reportó si se realizó fotocoagulación láser en 360° o instilación de gas o aire para el grupo en que se aplicaron ambas técnicas.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces reportados por la revisión sistemática [6] fueron agrupados de la siguiente manera:

  • Replicación retinal primaria (luego de un procedimiento)
  • Reaplicación retinal final (luego de varios procedimientos) 
  • Agudeza visual en escala de Snellen
  • Complicaciones: vitreorretinopatía proliferativa y aumento de la presión intraocular

El seguimiento promedio del ensayo fue de nueve meses [9].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los desenlaces de la vitrectomía pars plana asociada a banda de silicona en el desprendimiento de retina pseudofáquico o afáquico se basa en un ensayo aleatorizado que incluyó 82 ojos pseudofáquicos [9].

El ensayo midió los desenlaces: reaplicación retinal primaria (reaplicación retinal luego de un procedimiento) (82 ojos), reaplicación retinal final (reaplicación retinal luego de dos o más procedimientos) (82 ojos) y agudeza visual en escala de Snellen (82 ojos). Este último se presenta como síntesis narrativa, ya que ninguna revisión permitió extraer los datos necesarios para incorporarlos a un metanálisis.

El ensayo [9] evaluó las siguientes complicaciones: vitreorretinopatía proliferativa (82 ojos) [9] y aumento de la presión intraocular (evidencia indirecta para el desarrollo de glaucoma) (82 ojos) [9]. Otras complicaciones de la cirugía como membrana epiretinal, edema macular quístico, endoftalmitis, miopización y desprendimiento coroideo no fueron reportadas por las revisiones sistemáticas.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • La combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona comparado con vitrectomía pars plana podría resultar en poca o nula diferencia en la reaplicación retinal primaria (certeza de la evidencia baja).
  • La combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona comparado con vitrectomía pars plana podría disminuir levemente la reaplicación retinal final (certeza de la evidencia baja).
  • La combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona comparado con vitrectomía pars plana podría resultar en poca o nula diferencia en la agudeza visual (certeza de la evidencia baja). 
  • No es posible establecer con claridad si la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona disminuye el desarrollo de glaucoma, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona aumenta la vitreorretinopatía proliferativa, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
  • El desenlace “otras complicaciones de la cirugía” no fue medido o reportado por la evidencia analizada. 

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Las conclusiones de este resumen se aplican a pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno previamente operados de cataratas y con lente intraocular (pseudofáquicos). 
  • Los resultados se podrían extrapolar a pacientes sin cristalino ni lente intraocular (afáquicos) y a pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno independiente de la localización del desgarro, si bien el ensayo [9] analizado incluye desprendimientos de retina con desgarros inferiores.
  • La evidencia anteriormente descrita no puede ser extrapolada a desprendimientos de retina traumáticos, en menores de 18 años o asociados a retinosquisis o agujero macular, ya que estas condiciones tienen una fisiopatología y características clínicas distintas al desprendimiento de retina regmatógeno en pacientes pseudofáquicos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisiones según la opinión de los autores de este resumen y son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Sin embargo, es importante destacar que el aumento de la presión intraocular no necesariamente produce glaucoma, por lo que se consideró como un desenlace sustituto. Además, las revisiones no evaluaron complicaciones quirúrgicas como miopización, endoftalmitis, desprendimiento coroideo, membrana epiretinal o edema macular quístico.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • El beneficio de asociar vitrectomía pars plana y banda de silicona podría ser similar al compararlo con la vitrectomía pars plana, en términos de reaplicación retinal primaria, final y agudeza visual.
  • En cuanto a los efectos adversos, la asociación de vitrectomía pars plana y banda de silicona podría reducir levemente el riesgo de presión intraocular elevada, aunque esto podría deberse a que la instilación de aceite de silicona sólo se aplicó en el grupo que recibió vitrectomía pars plana [6]
  • Por otra parte, el riesgo de vitreorretinopatía proliferativa es difícilmente estimable debido a que la certeza de la evidencia es muy baja y a las diferencias basales entre los grupos luego de la aleatorización (27% en vitrectomía pars plana y 3% en vitrectomía pars plana y banda de silicona).
  • Considerando además que no se reportaron otras complicaciones quirúrgicas, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
Consideraciones de recursos
  • Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas incluyó un análisis de costo-efectividad. Sin embargo, la combinación de vitrectomía pars plana y banda de silicona se considera una técnica más costosa comparada con la vitrectomía pars plana. Con la evidencia previamente descrita, es probable que el balance costo-beneficio se incline hacia la vitrectomía pars plana por sobre la combinación de ambas técnicas, pero se requiere evidencia de mejor calidad para sustentar esta decisión.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Considerando que la certeza de la evidencia fue evaluada como baja a muy baja, la decisión específica del tratamiento en pacientes pseudofáquicos o afáquicos con desprendimiento de retina regmatógeno dependerá de su complejidad, la preferencia del cirujano, las condiciones basales del paciente y de los recursos disponibles, entre otros factores.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de la única revisión sistemática que realizó un análisis por subgrupo para pacientes pseudofáquicos [6], la cual reporta que no existe mayor beneficio en asociar banda de silicona a vitrectomía pars plana comparado con la vitrectomía pars plana.
  • No se identificaron guías clínicas internacionales específicas para el manejo del desprendimiento de retina regmatógeno en pacientes pseudofáquicos o afáquicos.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Existe alta probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, dado que la certeza de la evidencia es baja a muy baja y solamente se basa en un ensayo aleatorizado [9]
  • Se identificó un ensayo aleatorizado [16] que evalúa la pregunta de interés y por su fecha de publicación no fue incluido en ninguna revisión sistemática. 
  • No se encontraron ensayos ni revisiones sistemáticas en curso que comparen la vitrectomía pars plana asociada a banda de silicona con la vitrectomía pars plana aislada en desprendimientos de retina pseudofáquicos, en las bases de datos PROSPERO ni en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interéy la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Vitrectomía pars plana y banda de silicona comparada con vitrectomía pars plana en desprendimiento de retina pseudofáquico/afáquico.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

    

Las conclusiones de este resumen son aplicables a niños y adultos mayores, y se considera que también pueden ser extrapolables a la población general.
La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a participantes alérgicos a componentes de la vacuna contra influenza.
Estas conclusiones pueden aplicarse a cualquier tipo de recordatorios enviados más de una vez, en distintos tiempos, combinados o no con una postal.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Cataract surgery increases the risk for rhegmatogenous retinal detachment. Pars plana vitrectomy and scleral buckling are two surgical procedures used for its repair. The combination of both techniques had been proposed for rhegmatogenous retinal detachment in patients with previous cataract surgery (pseudophakic or aphakic), but its effectiveness remains unclear.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified four systematic reviews with eight studies overall, one of them was a randomized trial. With this data, we conclud-ed that pars plana vitrectomy plus scleral buckle may make little or no difference in primary or final retinal reattachment rate nor in final visual acuity, but the certainty of the evidence is low. In terms of surgery complications, we are uncertain if vitrecto-my plus scleral buckle increases the risk of proliferative vitreoretinopathy or reduces the risk of glaucoma because the certainty of the evidence is very low.

Autores: Ana Sanhueza[1,2], Raúl González[2,3]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile.
[3] Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

E-mail: raulgonzalezc@gmail.com

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Sanhueza A, González R. Pars plana vitrectomy plus scleral buckle versus pars plana vitrec-tomy in pseudophakic retinal detachment. Medwave 2020;20(06):e7964 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7964

Fecha de envío: 5/12/2019

Fecha de aceptación: 12/12/2019

Fecha de publicación: 22/7/2020

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Centro Evidencia UC en colaboración con Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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