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Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2020;20(07):e8002 doi: 10.5867/medwave.2020.07.8002
Fluoruro diamino de plata comparado con técnica de restauración atraumática para el tratamiento de caries cavitadas en dentición primaria y mixta primera fase
Silver diamine fluoride compared to atraumatic restorative technique for the treatment of caries in primary and mixed first phase dentition
Juan Pablo Vargas, Macarena Uribe, Duniel Ortuño, Francisca Verdugo-Paiva
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Palabras clave: Silver diamine fluoride, Dental atraumatic restorative treatment, Caries arrest, primary teeth, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCIÓN
Las lesiones de caries cavitadas en dentición primaria y mixta requieren un tratamiento oportuno, para evitar así la progresión de la caries. El fluoruro diamino de plata ha surgido como una alternativa a la técnica de restauración atraumática debido a su fácil aplicación. Sin embargo, aún existe incertidumbre en relación a su efectividad y seguridad.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos diez revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron dos estudios primarios, ambos ensayos aleatorizados. Concluimos que el fluoruro diamino de plata en comparación a la técnica de restauración atraumática podría aumentar el arresto de caries en dentición primaria y mixta primera fase, pero la certeza de la evidencia ha sido evaluada como baja. Por otra parte, el tratamiento con fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática (ART) probablemente aumenta el riesgo de eventos adversos.


 
Problema

La prevalencia de caries a nivel mundial en menores de 5 y 6 años varía entre un 49% a un 64,4% según datos de la Organización Mundial de la Salud [1]. Las consecuencias de esta enfermedad no afectan únicamente la salud oral de niñas y niños, sino también su salud general, teniendo implicancias en su crecimiento, calidad de vida y desarrollo cognitivo [2]. La técnica de restauración atraumática (ART), para tratar lesiones cavitadas de caries no siempre es factible de ser realizada, dada su complejidad, necesidad de recursos materiales y manejo conductual del paciente. El fluoruro diamino de plata ha surgido como una alternativa a la técnica de restauración atraumática, ya que éste produce inhibición del crecimiento del biofilm cariogénico, además de generar una superficie dentinaria altamente remineralizada, rica en calcio y fosfato [3], [4]. Dentro de las ventajas del fluoruro diamino de plata, destaca su carácter no invasivo y la facilidad de su aplicación, sobre todo para el tratamiento de niños muy pequeños, con mal comportamiento o necesidades especiales. Sin embargo, aún existe incertidumbre en relación a su efectividad y seguridad..

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones sistemáticas identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El tratamiento con fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática (ART) podría aumentar el arresto de la lesión de caries en dentición primaria y mixta primera fase (certeza de la evidencia baja).
  • El tratamiento con fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática probablemente aumenta el riesgo de eventos adversos, tales como tinción negruzca de las lesiones. 
  • No se encontraron revisiones sistemáticas que evaluaran dolor o la aceptación y percepción de los pacientes y padres.Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

 

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos diez revisiones sistemáticas [2], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] que incluyeron dos estudios primarios [14], [15], los cuales corresponden a ensayos controlados aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Ambos ensayos incluyeron niños entre 3 y 6 años con dentición primaria y mixta primera fase, con lesiones de caries cavitadas sin compromiso pulpar [14], [15].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos evaluaron el uso de fluoruro diamino de plata contra la técnica de restauración atraumática (ART).Un ensayo [14] evaluó fluoruro diamino de plata al 38% en dos esquemas de aplicación distintos: en un grupo se aplicó cada seis meses y en otro cada 12 meses. En el segundo ensayo [15] se utilizó fluoruro diamino de plata al 30% administrado como dosis única.

Un ensayo utilizó vidrio ionómero de baja [14] y otro ensayo de alta viscosidad [15] para la técnica de restauración atraumática (ART).

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Arresto de la lesión cariosa 
  •  Eventos adversos 

El seguimiento promedio de los ensayos fue 18 meses con un rango que fluctuó entre 12 a 24 meses [14],[15].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la aplicación de fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática (ART) está basada en dos ensayos clínicos aleatorizados [14], [15]. Uno de ellos [14] incluyó dos grupos que recibieron fluoruro diamino de plata en dosis de aplicación diferentes, por lo que fueron considerados por separado.Ambos ensayos midieron el desenlace arresto de la lesión de caries [14], [15] (303 pacientes, 953 piezas dentarias). Ninguna revisión permitió la extracción de datos de los eventos adversos para fluoruro diamino de plata ni para la técnica de restauración atraumática, por lo que la información de dicho desenlace se presenta como síntesis narrativa. Ninguna revisión sistemática midió los desenlaces dolor ni aceptación y percepción de los pacientes y padres.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • El tratamiento con fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática podría generar un mayor arresto de la lesión de caries en dentición primaria y mixta primera fase (certeza de la evidencia baja).
  • El tratamiento con fluoruro diamino de plata comparado con la técnica de restauración atraumática probablemente aumenta el riesgo de eventos adversos (certeza de la evidencia moderada). 
  • No se encontraron revisiones sistemáticas que evaluaran dolor.
  • No se encontraron revisiones sistemáticas que evaluaran la aceptación y percepción de los pacientes y padres.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los resultados de este resumen son aplicables a niños con lesiones de caries cavitadas y sin compromiso pulpar en dentición primaria y mixta primera fase. 
  • Esta evidencia no aplica para población adulta o pacientes con dentición permanente y podría no ser aplicable en pacientes alérgicos a la plata, donde el fluoruro diamino de plata estaría contraindicado [16].
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en la tabla son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, y en general está en concordancia con las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Los desenlaces dolor y aceptación de los pacientes y los padres no fueron reportados en las revisiones sistemáticas identificadas. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La evidencia muestra un posible beneficio en el arresto de caries, mostrando ventajas en el uso de fluoruro diamino de plata en comparación a la técnica de restauración atraumática. Sin embargo, existe incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es baja. 
  • Por otra parte, se observa que el uso de la intervención probablemente aumenta el riesgo de efectos adversos, específicamente la tinción de las lesiones, pero estas conclusiones provienen de evidencia que evalúa el uso de fluoruro diamino de plata contra otros tratamientos. 
  • Si bien se considera que la técnica de restauración atraumática presentaría bajo riesgo de complicaciones, existe incertidumbre sobre otros desenlaces relevantes para la toma de decisión como dolor y la aceptación por parte de los padres y pacientes.
  • En consideración de lo anterior, el balance entre beneficios y riesgos debería evaluarse de manera individualizada con los pacientes y sus cuidadores..
Consideraciones de recursos
  • La aplicación de fluoruro diamino de plata corresponde a una intervención que no requiere operadores altamente entrenados, es de bajo costo y adecuada para su uso en sistemas de salud con recursos limitados [17]. Sin embargo, es difícil hacer un balance entre costo y beneficio debido a la incertidumbre existente sobre estos últimos.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Lo más probable es que exista variabilidad en la toma de decisión con respecto a esta intervención ya que uno de los posibles eventos adversos asociados al uso de fluoruro diamino de plata (tinción negruzca de las lesiones) podría no ser aceptable para algunos niños y sus cuidadores.
  • Por otro lado, al ser una técnica menos invasiva y sencilla, su uso podría prevenir la realización de técnicas operatorias más invasivas como la sedación o la anestesia general, especialmente en pacientes de difícil manejo [18]
  • En este escenario, dada la incertidumbre existente sobre los beneficios y riesgos, los pacientes y tratantes podrían tanto inclinarse a favor de su uso como en contra. La decisión final debiera ser individualizada considerando los valores y preferencias de los pacientes y explicando la incertidumbre existente.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Los resultados de este resumen son concordantes con las conclusiones de las revisiones sistemáticas incluidas en relación al rendimiento del fluoruro diamino de plata en el arresto de lesiones de caries [2], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13].
  • A su vez, la American Academy of Pediatric Dentistry y la American Dental Association, recomiendan el uso de fluoruro diamino de plata al 38% para el arresto de las caries en dentición primaria [19], [20].
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre asociada a algunos de los desenlaces críticos para la toma de decisión.
  • Al realizar una búsqueda en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en la base de datos PROSPERO identificamos siete ensayos clínicos [21],[22],[23],[24],[25],[26],[27] y una revisión sistemática en curso [28].
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la interactive version: Fluoruro diamino de plata en comparación a técnica de restauración atraumática para tratamiento de caries en dentición primaria y mixta primera fase.  

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

INTRODUCTION
Cavitated carious lesions in primary and mixed dentition require prompt treatment to control caries progression. Silver diamine fluoride has emerged as an alternative to the atraumatic restorative technique due to its easy application. However, there is still uncertainty regarding its effectiveness and safety.

METHODS
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a metanalysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach.

RESULTS AND CONCLUSIONS
We identified ten systematic reviews, including two studies overall, which are randomized trials. We concluded that silver diamine fluoride compared to the atraumatic restorative technique may increase the arrest of caries in primary and mixed first phase dentition, however, the certainty of the evidence has been assessed as low. On the other hand, treatment with silver diamine fluoride compared to the atraumatic restorative technique (ART) probably increases the risk of adverse events.

Autores: Juan Pablo Vargas[1,2], Macarena Uribe[1,2], Duniel Ortuño[1,2], Francisca Verdugo-Paiva[2,3]

Filiación:
[1] Escuela de Odontología, Facultad de medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile.
[3] Centro Evidencia UC, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

E-mail: francisca.verdugo@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Centro Evidencia UC
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 476
Santiago
Chile

Citación: Vargas JP, Uribe M, Ortuño D, Verdugo-Paiva F. Silver diamine fluoride compared to atraumatic restorative technique for the treatment of caries in primary and mixed first phase dentition. Medwave 2020;20(07):e8002 doi: 10.5867/medwave.2020.07.8002

Fecha de envío: 26/12/2019

Fecha de aceptación: 2/6/2020

Fecha de publicación: 25/8/2020

Origen: Este artículo es producto del Epistemonikos Evidence Synthesis Project de la Fundación Epistemonikos, en colaboración con Medwave para su publicación.

Tipo de revisión: Con revisión por pares sin ciego por parte del equipo metodológico del Centro Evidencia UC en colaboración con Epistemonikos Evidence Synthesis Project.

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