Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2021;21(04):e8166 doi: 10.5867/medwave.2021.04.8166

Aflibercept comparado con dexametasona en edema macular diabético

Aflibercept compared with dexamethasone in diabetic macular edema

Rodolfo Garretón, Raúl González

Resumen

INTRODUCCIÓN
El edema macular diabético es una patología frecuente, causante de deterioro gradual de la agudeza visual, que no tiene un tratamiento estandarizado. Los fármacos anti factor del crecimiento vascular endotelial (anti-VEGF) y los corticoides se encuentran entre los tratamientos más ampliamente utilizados, destacando aflibercept y dexametasona, respectivamente, sin haber una clara superioridad entre ambas terapias.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta análisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
No se encontró evidencia que compare las intervenciones directamente en la población de interés, por lo que se seleccionaron revisiones sistemáticas que entregan una estimación del efecto de manera indirecta, mediante la técnica de metanálisis de comparaciones múltiples (metanálisis en red). Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron cuatro estudios primarios, todos ensayos aleatorizados.
Concluimos que no es posible establecer con claridad si usar aflibercept comparado con dexametasona aumenta la agudeza visual o es más seguro, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.


 
Problema

El edema macular diabético es una manifestación de la retinopatía diabética, una de las patologías oculares más frecuentes a nivel mundial. La presentación habitual de esta condición es el deterioro gradual de la agudeza visual, que sin tratamiento, generalmente se asocia a un mal pronóstico. Durante años el tratamiento utilizado para disminuir los síntomas era la terapia láser, pero sus resultados y múltiples complicaciones llevaron a buscar distintas terapias. Actualmente, los tratamientos más utilizados por los especialistas son la inyección intravítrea periódica de fármacos anti factor del crecimiento vascular endotelial (anti-VEGF), dentro del que destaca aflibercept, principalmente por su mayor vida media, y los corticoides, más específicamente la dexametasona. A pesar de lo anterior, no existe una clara superioridad de algún tratamiento sobre otro en esta condición, por lo que se hace importante un resumen de la evidencia que permita comparar ambos tratamientos.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No se encontró evidencia directa que compare aflibercept contra dexametasona en edema macular diabético.
  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona aumenta la agudeza visual o disminuye los eventos adversos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

 

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

No se encontró evidencia que compare las intervenciones directamente en la población de interés, por lo que se seleccionaron revisiones sistemáticas que entregan una estimación del efecto de manera indirecta, mediante la técnica de metanálisis de comparaciones múltiples (metanálisis en red).

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1], [2], que incluyeron cuatro estudios primarios [3], [4], [5], [6], todos aleatorizados.

Este resumen se basa en éstos últimos, dado que evalúan la intervención en la población de interés, pero contra una comparación distinta a la definida.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes con diagnóstico de edema macular diabético.

Ninguna de las revisiones reportó si todos los pacientes incluidos en los ensayos presentaban afectación central

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Dos ensayos evaluaron aflibercept [5], [6]: uno lo comparó contra otros medicamentos [4] y el otro ensayo lo comparó contra placebo [6].

Dos ensayos evaluaron dexametasona [3], [5]: uno evaluó la adición de dexametasona al tratamiento láser [3] y el otro lo comparó contra otro medicamento [5].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los que fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Cambio en la agudeza visual en términos de cambio promedio en la mejor agudeza visual corregida y en ganancia de diez o más letras, ambos desenlaces utilizando la escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study a los 12 meses de seguimiento.
  • Eventos adversos ocurridos en los 12 meses de seguimiento.
El seguimiento promedio de los ensayos fue de nueve meses, con un intervalo que fluctuó entre seis y 12 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

No se encontró evidencia directa que compare aflibercept contra dexametasona en edema macular diabético. La información sobre los efectos de aflibercept comparado con dexametasona en edema macular diabético está basada en dos revisiones sistemáticas que realizaron una comparación indirecta mediante la técnica de metanálisis de comparaciones múltiples <a data-dropdown="drop1" href="#">[1]</a>, <a data-dropdown="drop2" href="#">[2]</a>.

Dado que no se identificaron estudios evaluando la pregunta de manera directa, los resultados de la tabla de resumen de hallazgos se basan en los estimadores puntuales de cada una de las revisiones sistemáticas. Todas las revisiones <a data-dropdown="drop1" href="#">[1]</a>, <a data-dropdown="drop2" href="#">[2]</a> evaluaron los desenlaces agudeza visual y eventos adversos. 

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona mejora la agudeza visual, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • No es posible establecer con claridad si aflibercept comparado con dexametasona disminuye los eventos adversos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • La evidencia presentada aplica a pacientes que tengan diagnóstico de edema macular diabético, independiente de la etapa, afectación central y tratamientos previamente utilizados.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces incluidos en este resumen de la evidencia son aquellos considerados críticos para la toma de decisión según la opinión de los autores y coinciden en general con los reportados por las revisiones sistemáticas identificadas, dado que son los que tienen repercusión clínica en el paciente, tanto favorable, como lo es la ganancia de agudeza visual, y desfavorable, refiriéndonos a las complicaciones durante la terapia. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Ambos tratamientos son ampliamente utilizados, sin embargo, no existen estudios que comparen directamente ambos fármacos.
  • La evidencia indirecta que enfrenta ambos tratamientos muestra un posible beneficio del uso de aflibercept tanto en la mejoría de agudeza visual como en la disminución de complicaciones, pero la incertidumbre asociada a estos resultados es muy alta. 
  • Por lo tanto, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios entre las intervenciones evaluadas.
Consideraciones de recursos
  • En la revisión sistemática [28] que evalúa costo-efectividad se reportó que el uso de órtesis de rodilla genera menos años de vida ajustados por calidad (QALYs) y costos iguales o más altos que otras intervenciones, por lo que plantean que probablemente no son rentables yno deben ser prioridad en los servicios de salud.
  • Sin embargo, la revisión plantea como limitación que utiliza ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad, por lo que sería razonable contar con más estudios al respecto para evaluar la relación entre costos y beneficios.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • En la práctica clínica, el tratamiento más utilizado a nivel mundial por los especialistas son los fármacos anti-VEGF, entre los que destaca aflibercept por su larga vida media. Por su parte, los pacientes en general no tienen preferencias de algún tratamiento respecto a otro.
  • Enfrentados a la evidencia disponible, es probable que se mantenga esta misma tendencia, aunque la toma de decisión finalmente dependerá de los antecedentes clínicos, características y preferencias individualizadas de los pacientes. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen concuerdan con las de una revisión sistemática [1], que plantea que si bien aflibercept sería superior a dexametasona en términos de ganancia de agudeza visual y seguridad, no existe evidencia suficiente para concluirlo de manera certera, requiriendo nuevos y mejores estudios.
  • Por otra parte, la segunda revisión sistemática [2], concluye que aflibercept es superior a la dexametasona en la ganancia de agudeza visual. Sin embargo, estas diferencias pueden deberse a que la revisión no interpreta este resultado considerando la certeza de la evidencia.
  • La American Academy of Ophthalmology [7] y la Sociedad Española de Retina y Vítreo [8] recomiendan como primera línea para esta condición los fármacos anti-VEGF, sin una clara preferencia de algún medicamento sobre otro.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es muy probable que la información entregada en este resumen de la evidencia cambie en el futuro, debido a la muy baja certeza de la evidencia disponible.
  • No se identificaron ensayos en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud.
  • Se identificó una revisión sistemática en curso [9] registrada en PROSPERO que compara fármacos anti-VEGF comparado con dexametasona, por lo que eventualmente podría incluir algún análisis directo entre aflibercept y dexametasona.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la interactive version:  Aflibercept versus dexametasona en edema macular diabético.  

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Referencias
  1. Korobelnik J, Kleijnen J, Lang S, Birnie R, Leadley R, Misso K et al. Systematic review and mixed treatment comparison of intravitreal aflibercept with other therapies for diabetic macular edema (DME). BMC Ophthalmology. 2015;15(1).
  2. Zhang L, Wang W, Gao Y, Lan J, Xie L. The Efficacy and Safety of Current Treatments in Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLOS ONE. 2016;11(7):e0159553.
  3. Callanan D, Gupta S, Boyer D, Ciulla T, Singer M, Kuppermann B et al. Dexamethasone Intravitreal Implant in Combination with Laser Photocoagulation for the Treatment of Diffuse Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2013;120(9):1843-1851.
  4. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema. New England Journal of Medicine. 2015;372(13):1193-1203.
  5. Gillies M, Lim L, Campain A, Quin G, Salem W, Li J et al. A Randomized Clinical Trial of Intravitreal Bevacizumab versus Intravitreal Dexamethasone for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2014;121(12):2473-2481.
  6. Korobelnik J, Do D, Schmidt-Erfurth U, Boyer D, Holz F, Heier J et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2014;121(11):2247-2254.
  7. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2017. | Link |
  8. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía Diabética y Edema Macular. “Guías de Práctica Clínica de la SERV” | Link |
  9. Haoyu Li, Wenhua Xu, Hao Chen, Zhongxu Tian. Comparison between ozurdex and intravitreal anti vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) treatment for diabetic macular edema: a meta-analysis. PROSPERO 2018 CRD42018109883. | Link |

 

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ISSN 0717-6384