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Vortioxetina para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos

Vortioxetine for generalised anxiety disorder in adults

Resumen

INTRODUCCION El tratamiento psicofarmacológico actualmente aceptado para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos está asociado a efectos adversos que amenazan su aceptabilidad. En esta línea, se ha propuesto a la vortioxetina como una alternativa con un mejor perfil de efectos adversos en el tratamiento de dicha patología.

MÉTODO Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos siete revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados que evaluaron la efectividad de la vortioxetina en pacientes adultos con trastorno de ansiedad generalizada sin tratamiento actual. Concluimos que no es posible establecer con claridad si la vortioxetina aumenta la respuesta a tratamiento o mejora los síntomas ansiosos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja. Además, la vortioxetina podría aumentar los efectos adversos (náuseas) (certeza de la evidencia baja).

Problema

El trastorno de ansiedad generalizada es una patología mental frecuente caracterizada por preocupación y ansiedad persistentes ante una amplia diversidad de circunstancias, acompañada de una serie de síntomas físicos y psicológicos [1]. A nivel mundial, el trastorno de ansiedad generalizada implica una importante carga de enfermedad, detrimento en la calidad de vida y aumento de los costos en salud [2]. 

De acuerdo con las guías de práctica clínica más recientes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina constituyen la primera línea de tratamiento psicofarmacológico para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos [3]. Sin embargo, debido a cuestionamientos a su efectividad y fallas en la adherencia al tratamiento por distintos efectos adversos asociados [4], es que se han propuesto nuevas estrategias terapéuticas, tales como la vortioxetina. 

La vortioxetina es un antidepresivo multimodal recientemente aprobado por la Food and Drug Administration y European Medicines Agency para el tratamiento del trastorno depresivo mayor [4]. Su mecanismo de acción—parcialmente dilucidado—, se basaría en la modulación directa de distintos receptores serotoninérgicos y en la inhibición del transportador de serotonina [4]. Si bien existe poca evidencia acerca de su eficacia, se ha señalado a la vortioxetina como una alternativa promisoria en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en adultos.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • No es posible establecer con claridad si la vortioxetina aumenta la respuesta a tratamiento o si disminuye los síntomas ansiosos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • Vortioxetina podría aumentar los efectos adversos (náuseas) (certeza de la evidencia baja).

 

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] que en total incluyeron cinco estudios primarios reportados en siete referencias [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados.

Uno de los ensayos [18] fue excluido dado que analizó la efectividad de la vortioxetina en trastorno de ansiedad generalizada a largo plazo (i.e., prevención de recaída), mediante la inclusión de pacientes que ya habían sido tratados con vortioxetina, en una etapa open-label, durante 20 semanas previo al momento de la aleatorización.  

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos [12], [13], [14], [15] incluyeron a pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada, según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision (DSM-IV-TR), sin tratamiento actual. Cabe señalar, que uno de los ensayos [13] delimitó la edad de inclusión hasta los 65 años. 

Todos los ensayos [12], [13], [14], [15] incluyeron pacientes con un puntaje mayor o igual a 20 en la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), y con un puntaje mayor o igual a 2 en los dos primeros ítems de la escala (i.e., ánimo ansioso y tensión) .Todos los ensayos incluyeron pacientes con un puntaje total menor o igual a 16 en la Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale [12], [13], [14], [15].

En todos los ensayos [12], [13], [14], [15] se excluyeron aquellos pacientes que padecían de otras comorbilidades psiquiátricas y/u otras condiciones médicas severas; pacientes con historia reciente de abuso de sustancias o ideación suicida y pacientes que hayan tenido una respuesta fallida ante algún tratamiento previo basado en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, correctamente empleado (i.e., tiempo y dosis adecuadas) para el episodio ansioso actual.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En todos los ensayos [12], [13], [14], [15] se comparó el uso de vortioxetina oral una vez al día contra placebo. 

Dos ensayos [13], [14], evaluaron la utilización de vortioxetina 5 mg; un ensayo evaluó la utilización de vortioxetina 2,5 mg, 5 mg y 10 mg [15]; y un ensayo [12], vortioxetina 2,5 mg y 10 mg.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

  • Respuesta a tratamiento (definida como una reducción mayor o igual al 50% del puntaje total obtenido en la Hamilton Anxiety Rating Scale inicialmente).
  • Remisión (definida como un puntaje total menor o igual a 7 obtenido en la Hamilton Anxiety Rating Scale al final del seguimiento).
  • Síntomas ansiosos (definido como el cambio del puntaje total obtenido inicialmente en la Hamilton Anxiety Rating Scale al final del seguimiento).
  • Efectos adversos (náuseas*).

El seguimiento de todos los ensayos fue de ocho semanas [12], [13], [14], [15].

* Se consideró «náuseas» para el desenlace «efectos adversos» debido a que los datos fueron insuficientes para el recuento total de efectos adversos.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la vortioxetina en trastorno de ansiedad generalizada en adultos está basada en dos ensayos aleatorizados [12], [13] que evaluaron el uso de vortioxetina 10 mg al día, los que incluyeron a 1238 pacientes en total. Dos estudios fueron excluidos del análisis de resultados [14], [15] debido a que evaluaron una dosis distinta (5 mg al día) a la considerada de interés clínico.

Ambos ensayos [12], [13] midieron los desenlaces respuesta a tratamiento (602 pacientes), efectos adversos (náuseas) (616 pacientes) y síntomas ansiosos (602 pacientes), comparando vortioxetina en una dosis de 10 mg al día contra placebo en trastorno de ansiedad generalizada en adultos. Es importante destacar que ninguna revisión sistemática permitió la extracción de datos que pudieran ser incorporados a un metanálisis para el desenlace remisión.

El resumen de los resultados es el siguiente:

  • No es posible establecer con claridad si la vortioxetina aumenta la respuesta a tratamiento o si disminuye los síntomas ansiosos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
  • Vortioxetina podría aumentar las náuseas (certeza de la evidencia baja).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Los hallazgos de este resumen se aplican a pacientes adultos que cursan con trastorno de ansiedad generalizada y que no hayan recibido un tratamiento previo para el episodio ansioso actual.
  • La evidencia presentada no aplica a pacientes con comorbilidades psiquiátricas (e.g., trastornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar, entre otros), cuadros médicos graves (e.g., trastornos neurológicos severos, entre otros), con riesgo suicida considerable (i.e, ideación o intento suicida) o con historia de abuso de sustancias.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Según el juicio de los autores, este resumen abarca desenlaces críticos para la toma de decisiones en salud (tales como la respuesta a tratamiento o cambios en la sintomatología ansiosa), lo que es reafirmado por dos reportes [19], [20] incluídos en la plataforma Core Outcome Measures in Effectiveness Trials initiative (COMET). No obstante, según los mismos estudios [19], [20], se hacen necesarias nuevas exploraciones que consideren efectos adversos clínicamente relevantes (tales como la disfunción sexual o el aumento de la masa corporal), y el funcionamiento social y/u ocupacional de los pacientes.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No es posible hacer un adecuado balance riesgo/beneficio debido a la incertidumbre existente en relación a la disminución de síntomas ansiosos y al aumento de los efectos adversos asociados a vortioxetina. En efecto, la evidencia en torno a los efectos adversos asociados a vortioxetina es controvertida.
  • Entre los efectos adversos más frecuentemente informados por los ensayos aleatorizados incluidos en este resumen, se hallan: náuseas, boca seca, diarrea, constipación, anorexia, cefalea, mareos, somnolencia, vómitos, entre otros.
Consideraciones de recursos
  • Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis de costo-efectividad. No obstante, la vortioxetina, en comparación a los antidepresivos de primera línea para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en adultos, es un fármaco de costo elevado, por lo que su uso implicaría un gasto de recursos considerable. 
  • Sin embargo, la implementación de esta alternativa carece de respaldo mientras no se tenga mayor certeza de la evidencia de su efectividad y aceptabilidad.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Enfrentados a la evidencia disponible, se espera encontrar variabilidad en la decisión de los distintos pacientes y tratantes. Si bien podría existir una disminución del dolor y existen guías clínicas que recomiendan su uso, la evidencia actual que favorece su uso es escasa.
  • En relación a la opinión de los pacientes, un estudio [29] evaluó el uso de órtesis de rodilla en pacientes con artrosis a lo largo del tiempo. A los dos años, el 25% utilizaba la órtesis de rodilla regularmente. No se encontró ningún factor clínico ni radiográfico que se asociará a su uso o suspensión. Los pacientes que informaron una mejoría sustancial en el rango de caminata cómoda y menos dificultades con el aparato ortopédico, como la irritación de la piel o las dificultades para usar el aparato ortopédico con la ropa, tenían más probabilidades de seguir utilizándolo.
  • Respecto a la opinión de los tratantes, un estudio [30] que encuestó a médicos generales franceses en el 2005, mostró que solo el 10,5% de ellos suele prescribir órtesis de rodilla para pacientes con artrosis. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Detectamos algunas discrepancias en las conclusiones de las revisiones sistemáticas identificadas en nuestra búsqueda [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], pese a incluir los mismos estudios primarios. Esto podría estar explicado por la existencia de errores metodológicos en la confección de dichas revisiones, presuntamente en la extracción de datos. En esta línea, se hacen necesarias nuevas revisiones sistemáticas correctamente elaboradas, además de nuevos ensayos aleatorizados que comparen la intervención contra la primera línea de tratamiento.
  • Las guías de práctica clínica canadienses [3] sugieren la vortioxetina como una alternativa de segunda línea para el tratamiento psicofarmacológico del trastorno de ansiedad generalizada en adultos. Mientras que en la guía alemana [22] y la del National Institute for Health and Care Excellence [23] no se recomienda su uso.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • Es altamente probable que la información entregada por este resumen cambie con futuros ensayos, debido a los niveles de certeza de la evidencia existente.
  • No encontramos revisiones sistemáticas o ensayos aleatorizados en curso en PROSPERO ni en ClinicalTrials.gov, respectivamente.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.



Siga el enlace para acceder a la interactive version: Vortioxetina para el trastorno de ansiedad generalizada en adultos 

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.