Introducción

En esta conferencia se revisará ciertos aspectos de la epidemiología regional, en relación con algunas dificultades locales, fundamentalmente en cuanto a la calidad de la recolección de los datos y los controles técnicos del diagnóstico y monitorización de tratamiento, en algunos casos de hepatitis C. Se comentarán algunos aspectos de la terapia en nuestra área, especialmente la elegibilidad, cobertura, costos y las alternativas al tratamiento antiviral.

Epidemiología latinoamericana

La hepatitis C es un problema mundial; se estima que hay en el mundo 170 millones de infectados y en América las cifras, en términos serológicos, pueden alcanzar entre los 12 y 15 millones de personas.

Los datos epidemiológicos muestran distintas realidades: las publicaciones son de distinta calidad y distintos grados de concordancia, por lo que la información es incompleta. A pesar de que existe un organismo central, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la información centralizada tampoco es de excelente calidad, y existe la posibilidad de que en nuestros países, en la medida que avancen en su desarrollo, puedan producirse cambios epidemiológicos; por lo tanto, se necesita una política de actualización de datos.

Los datos disponibles, obtenidos desde distintas fuentes, demuestran que la incidencia en nuestro continente depende de la fuente: hay datos de población general y otros de donantes de sangre. Así, la incidencia es más o menos variable, entre 0,3 y 0,6% de la población. En Chile se realizó recientemente un estudio (en la institución en que trabajo) en población general hispano-mestiza, en una muestra de más de 1.200 personas. En este estudio se determinó una incidencia de infección virémica (anticuerpos positivos medidos por ELISA de tercera generación y RNA positivo medido por PCR) de aproximadamente 0,5%. Si se considera para Chile una población de 15 millones de habitantes, esto significaría, aproximadamente, 75.000 personas infectadas.

Genotipos virales
En cuanto a los genotipos virales, hay información disponible de diferentes fuentes (1,2,3), incluso algunos estudios que se han presentado en este congreso, en particular de Venezuela. Se observa que la diferencia respecto al mundo desarrollado no es grande y la incidencia de genotipo 1 tiene especial importancia en prácticamente todos los países comunicados. En este congreso, el grupo de Venezuela demuestra que tiene un grupo significativo de genotipo 2 y 3, lo cual tiene relevancia para la duración del tratamiento.

Perfil epidemiológico
En términos de perfil epidemiológico, se puede decir que en nuestro continente, mediante los datos disponibles (que no son de óptima calidad) tenemos un perfil epidemiológico similar al resto del mundo occidental, en términos de incidencia y factores de riesgo. La mayor parte de los pacientes, al igual que en otros lugares, tienen un paso a la cronicidad y viremia con una evolución variable a cirrosis y hepatocarcinoma; la hepatitis C sería la primera indicación de trasplante hepático en la mayor parte de los países latinoamericanos en los cuales se realiza este procedimiento.

Si bien es cierto que en la mayor parte de los países se ha implementado un control serológico en la donación de sangre, en los próximos 20 años, lo que ha ocurrido antes de 1994 o 1993 va a determinar, igual como ocurre en los países desarrollados y en Estados Unidos en particular, un aumento de los pacientes con daño hepático crónico por virus C, quienes van a morir de las complicaciones de la cirrosis y del hepatocarcinoma.

La epidemiología es un hecho muy importante a la hora de contar con argumentos para discutir políticas de salud. En países desarrollados se cuenta con datos epidemiológicos de buena calidad, los que en nuestro continente son variables. El control de calidad, en términos del diagnóstico y monitorización del tratamiento, es uniforme; en cambio, en nuestros países es variable. Lo mismo ocurre con el screening o tamizaje de donantes, aunque en esto (por lo menos en alguna publicación reciente), la mayor parte de nuestro continente contaría con una cobertura adecuada. Sin embargo, existirían en nuestro continente lugares en que esto no es así; el nivel educacional de nuestros países aún tiene que mejorar; las políticas públicas son más bien pobres en cuanto a la cobertura y decisiones respecto a tratamiento; y el acceso a la terapia es variable cuando en los países desarrollados es bueno.

En Julio de este año se realizó una conferencia de consenso en el NIH (National Institute of Health, Instituto Nacional de Salud), en los Estados Unidos, la que sentó bases bastante claras y pautas para el tratamiento de la hepatitis C. Lamentablemente, nosotros tenemos serios problemas de accesibilidad: en nuestro país, a un porcentaje bastante pequeño, probablemente inferior a 10% de los pacientes en condiciones de recibir terapia, se les trata en la forma que recomienda el consenso. La elegibilidad, en el total de la población con hepatitis C, tampoco es del 100% (4); está claro que muchos pacientes tienen contraindicaciones para el tratamiento, no van a poder tolerarlo o padecen una cirrosis avanzada. De esta manera, si contamos con buenos datos epidemiológicos y sabemos cuántos de nuestros pacientes reúnen las condiciones necesarias, podemos conversar con los diseñadores de políticas de salud para lograr que los pacientes que realmente tienen indicación de tratamiento gocen de cobertura y financiamiento adecuados. Si bien es cierto que en nuestros países la cobertura es variable, es en definitiva insuficiente.

¿Qué se puede hacer entonces? Mientras generamos un cambio mediante datos adecuados, debemos ver qué hacemos con los pacientes a quienes no pudimos tratar o los que no respondieron a la terapia. En Chile, por motivos económicos, 90% de los enfermos, probablemente, no logran acceder a tratamiento. En ese sentido, en el consenso se establecen algunos conceptos generales, otros son controvertidos, y otros emergentes; uno de ellos el alcohol.

Alcohol y VHC
En el consenso del NIH se recomienda, básicamente, la abstinencia. Está claro, según diferentes estudios, que el consumo exagerado de alcohol potencia el daño y es probable que el consumo moderado también; por lo tanto, el consenso recomienda que el consumo exagerado se debe detener y se debe evaluar y tratar una eventual dependencia. Los clínicos, probablemente, no hacemos esto con el entusiasmo y la energía necesarios, y es algo que es preciso destacar, particularmente si no tenemos acceso al tratamiento recomendado en el mundo moderno. Para los consumidores moderados, también el consenso señala que debe recomendarse la abstinencia.

Sobrecarga de hierro y VHC
Este tema es algo más controvertido y está aún en curso de investigación, pero es también posible que exista una relación entre la cantidad de hierro en el hígado y el daño por el virus C; por eso se recomienda evaluar la sobrecarga de hierro y en aquella sobrecarga moderada o grave, definida por saturaciones de transferrina sobre 50%, se debe descartar la hemocromatosis concurrente, pero también se debe provocar una disminución de la sobrecarga de hierro; si bien es cierto que este procedimiento es controvertido, pudiera ser una alternativa de manejo no farmacológico cuando no se tiene acceso a dicho manejo.

Aspectos nutricionales y VHC
Otro punto emergente, que ha dado origen a diversas publicaciones recientes y que fue un tema muy tratado en el último congreso de la AASLD en Boston, se refiere a los aspectos nutricionales. Respecto del daño hepático crónico y del sobrepeso, hay evidencia creciente de la relación entre la esteatosis, el sobrepeso y la fibrosis hepática, en pacientes con hepatitis C. Se ha visto que estos pacientes tienen esteatosis, en un porcentaje elevado; es un resultado característico en la biopsia y aun cuando la patogenia puede parecerse a la EHNA (esteatosis hepática no alcohólica) relacionada con la grasa visceral y la resistencia a la insulina, por la vía del estrés oxidativo puede contribuir al daño hepático. Varios estudios demuestran que hay una relación entre la esteatosis, la fibrosis y el índice de masa corporal (5,6). En un trabajo se evalúa el efecto de la reducción de peso sobre la histología y la bioquímica, en pacientes con hepatitis C, como una estrategia que debe realizarse en todos los enfermos, particularmente en aquellos que no tienen acceso a tratamiento (7). En este estudio, en un lapso de tres meses, en todos los pacientes que lograron una baja de peso significativa se redujo la resistencia a la insulina, mejoraron las pruebas de laboratorio hepático y mejoró de manera importante la esteatosis hepática, incluso la fibrosis.

Conclusión

En nuestros países, además de lo que tenemos que hacer como hepatólogos en los diferentes lugares, es decir, agruparnos, trabajar con los epidemiólogos y con aquellos que crean políticas de salud, para lograr las coberturas y el financiamiento adecuados; en ocasiones se financias terapias más costosas y menos eficaces, como ciertas quimioterapias, o se gasta mucho dinero en patologías menos frecuentes que la hepatitis por virus C. Además de eso se recomienda suspender el consumo de alcohol, evitar las coinfecciones y para eso vacunar especialmente a quienes sufren daño hepático crónico, tratar la sobrecarga de hierro, reducir el sobrepeso en los pacientes. Todo esto dentro de una estrategia de manejo que se debe realizar, probablemente, con más energía que en la actualidad, y debemos continuar con el screening de hepatocarcinoma. Este proceder no cuenta con el apoyo resuelto de la medicina basada en la evidencia, pero es una conducta que, probablemente, ya no tiene retorno. Es probable que realizar un screening frecuente nos lleve al diagnóstico más precoz de tumores, en pacientes infectados por el virus C y, en los casos en que el paciente no tiene acceso a tratamiento y ha llegado a un daño hepático avanzado, se debe derivar pronto a trasplante hepático.