Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2009 Ene;09(1):e3697 doi: 10.5867/medwave.2009.01.3697

Contaminación intradomiciliaria

Indoor air pollution

Marcela Linares

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones clínicas de la Unidad General de Cuidados del Niño del Hospital Padre Hurtado. La publicación de estas actas científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Unidad. El jefe de la UGCN es el Dr. Alejandro Donoso y el Encargado de las Reuniones Clínicas es el Dr. Mario Vildoso.


 
Introducción

En un estudio sobre la contaminación intradomiciliaria en la comuna de La Pintana de la Región Metropolitana de Chile, orientado a encontrar las causas de la alta tasa de enfermedades respiratorias que presentan los niños de esta comuna, se encontraron resultados impactantes, que se comentarán más adelante. Por otra parte, siempre se habla de los altos índices de contaminación ambiental, pero las personas pasan la mayor parte del tiempo dentro de sus casas o lugares de trabajo y no en el exterior, de modo que es importante conocer a fondo las condiciones que imperan al interior de las habitaciones.

En un estudio publicado en el año 2001 se demostró que los adultos norteamericanos pasan 87% del tiempo en el interior de las habitaciones, 6% en sus vehículos y 7% en el exterior, lo que varía según la edad y actividad de la persona (1).

En esta presentación se analizará: las fuentes de contaminación y tipos de contaminantes; los efectos de la contaminación intradomiciliaria sobre la salud de las personas; cómo viven los niños en la comuna de La Pintana (que se caracteriza por tener una población de escasos recursos); cómo es la contaminación intradomiciliaria en las zonas de mayores ingresos; y las acciones preventivas que se pueden realizar.

Tipos de contaminantes intradomiciliarios

Los contaminantes más importantes a nivel domiciliario se clasifican en tres grupos: carcinogénicos, biológicos y químicos.

Entre los carcinogénicos están el radón y el asbesto, que forman parte de los materiales de construcción; el radón se encuentra en el material que se utiliza en las fundaciones y el asbesto es un mineral presente en distintos materiales cuya comercialización está prohibida, debido a que la exposición a asbesto se asocia a desarrollo de mesotelioma.

Entre los contaminantes biológicos se encuentran: alergenos, endotoxinas y hongos. Hay trabajos que demuestran asociación, pero no causalidad, del aumento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) con la presencia de hongos en las casas. Por otro lado, en el caso del asma se ha descrito que algunas personas tienen menor predisposición a desarrollar la enfermedad si están expuestos a alergenos y endotoxinas tempranamente en la vida. Esto se debe a que la enfermedad es el resultado de la interacción compleja entre los elementos ambientales y las características genéticas del individuo, con sus correspondientes polimorfismos; según el momento de la vida en que ocurra la exposición y las variables que se conjuguen entonces, algunas personas se beneficiarán y otras se perjudicarán frente a determinados estímulos ambientales.

Entre los contaminantes químicos están: los productos de la combustión, que son el material particulado, el monóxido de carbono (CO) y el dióxido de nitrógeno (NO2); y gases como el formaldehído, componentes orgánicos volátiles que se utilizan para limpieza y desinfección, y componentes de los plásticos. La polución característica del exterior de Santiago de Chile está dada principalmente por material particulado o partículas en suspensión, que según su tamaño afectarán a diferentes estructuras anatómicas de la vía aérea. El material particulado, el CO y el NO2 resultan del humo del cigarrillo y del uso de todos los combustibles de biomasa. El CO es un asesino silente, porque es inodoro y las personas no se dan cuenta de que se están intoxicando; la exposición crónica a este gas produce cefalea y fatiga, síntomas que se pueden confundir con una gripe prolongada, por lo que el cuadro de denomina gripe like.

La contaminación está dada por una mezcla variable de distintos contaminantes que se generan en distintas fuentes y se miden con indicadores específicos. El material particulado se determina según el peso molecular de las partículas: PM 10, PM 5, PM 2,5, que se relaciona con el tamaño aerodinámico de las partículas, es decir, con su capacidad para llegar a la vía aérea; el PM 2,5 es el que llega a la vía aérea más distal y el que produce más patologías, pero el que se mide para fines de contaminación ambiental y preemergencia es el PM 10. El NO2 y el CO se miden directamente. Todos estos contaminantes derivan del uso de combustibles de biomasa para calefacción y cocinas (leña, carbón, parafina, gas) y del humo del tabaco. A éstos se agrega el ozono, que es el principal contaminante extradomiciliario en la ciudad de México y se produce cuando la luz ultravioleta actúa sobre el NO2 y los hidrocarbonos.

Estudios realizados en Chile han demostrado que las personas permanecen 80% del tiempo en los interiores y 60%, en sus casas; por lo tanto, los preescolares que no asisten al colegio están expuestos a diferentes fuentes de contaminación intradomiciliaria:

  • Derivadas de cocina y calefacción: estas fuentes son mayores en situaciones de mayor pobreza y riesgo socioeconómico, por ejemplo en la comuna de La Pintana o en los países en vías de desarrollo.
  • Humo de cigarrillo
  • Contaminantes biológicos, como la humedad de los techos, la caspa o pelo de animales, alimentos mal conservados.
  • Pinturas, pegamento, ceras, pesticidas y materiales de construcción. Los muebles nuevos, los pisos recién encerados y la ropa recién salida de la tintorería desprenden olores que tienen un alto poder contaminante.
  • El ambiente exterior determina
  • la contaminación en lugares de mejor nivel socioeconómico, donde no existe contaminación intradomiciliaria porque los sistemas de calefacción y cocina son adecuados y no se fuma (2).
Efectos de los contaminantes sobre la salud de las personas

Los efectos de los contaminantes sobre la salud dependen de varios factores: predisposición personal, presencia de enfermedades crónicas, tiempo de exposición, concentración, tipo de contaminante y mezclas que se pueden generar.

En el feto, la contaminación se asocia a retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y prematurez. El efecto es mayor si se excede los 40 mcg/mm3 de PM10, y cuando se asocia a exposición a humo de tabaco el efecto es dosis dependiente (3). El pediatra debe ser muy claro, ya que no es lo mismo explicar lo anterior a las madres que sólo decirles que la exposición a humo del cigarrillo es nociva para la salud de sus hijos.

En el recién nacido, el riesgo de muerte súbita aumenta dos veces cuando la madre fuma en el embarazo, y cada cigarrillo que fuma después del nacimiento aumenta en 4% la posibilidad de muerte súbita del niño. El tabaquismo es el mayor factor de riesgo de muerte súbita desde que se promulgó la recomendación de acostar al recién nacido en posición supina, en 1990, con lo que disminuyó significativamente la incidencia de este problema.

En el lactante la contaminación se asocia a mayor incidencia de otitis media aguda, neumonía, bronquiolitis, tos crónica y rinitis persistente y a mayor duración de los cuadros clínicos de cualquier patología respiratoria.

En el niño asmático, por cada aumento en 10 mcg/mm3 del PM 10 la incidencia de crisis de asma aumenta en 10%, lo que se asocia a mayor concurrencia a servicios de urgencia y necesidad de hospitalizaciones. La contaminación no produce asma, ya que esta condición es predominantemente genética, pero cuando un niño asmático se expone a la contaminación presenta mayor número de crisis y éstas son más graves. En estos pacientes se ha demostrado que existe disminución de la función pulmonar (VEF1) y aumento de la sensibilización alérgica debido a la inflamación crónica de la vía aérea (3).

En los escolares, en un estudio muy interesante de la revista Indoor se demostró que la mala ventilación en el colegio se asocia claramente a reducción en el rendimiento escolar, debido al aumento del NO2. Se trataba de escuelas muy bien equipadas, pero mal ventiladas (4).

En el adulto, la incidencia de infecciones respiratorias altas y bajas y de cáncer aumenta cuando hay exposición a contaminantes y elementos cancerígenos, debido a un proceso de inflamación crónica secundaria a la exposición de material particulado. Se ha descrito el síndrome del edificio enfermo, que afectaría a alrededor de 35% de los edificios del mundo y se manifiesta porque más de 20% de sus ocupantes presenta fatiga, cefalea e irritación nasal, ocular y faríngea, síntomas que desaparecen cuando la persona abandona el edificio. Esto se debe a la mala ventilación y se relaciona en forma directa con el número de ocupantes del edificio por metro cuadrado de superficie, el sistema de calefacción, la orientación del departamento y el tipo de material con que se construyó el edificio (2, 4). En la actualidad hay empresas que se están dedicando a diseñar edificios sanos, considerando todos los elementos que pueden incidir en la salud de sus ocupantes.

En un estudio realizado en Chile en 1.232 adultos a los que se hizo test cutáneo y test de metacolina, se encontró que cuando los adultos presentaban tos seca y sibilancias había una fuerte asociación con exposición a humo de tabaco, hongos y falta de ventilación en las cocinas, elementos propios de la contaminación intradomiciliaria, mientras que la tos nocturna y productiva se asociaba a sensibilización alergénica específica y a hiperreactividad frente a la metacolina, elementos típicos del paciente asmático (5).

En Santiago de Chile, en el período invernal aumenta notablemente la incidencia de enfermedades respiratorias. En 1999 el Dr. Avendaño publicó un estudio orientado a definir si este aumento de la patología respiratoria es secundario a la presencia de virus, a las bajas temperaturas o al aumento de la contaminación extra e intradomiciliaria; específicamente se analizó la relación entre virus respiratorios, frío y contaminación en lactantes con infección respiratoria aguda baja.

En el gráfico de la Fig. 1 se observa el número de egresos hospitalarios por VRS de la semana 9 a la semana 39 del año 1999, en el cual el peak se produjo en pocas semanas y colapsó al sistema de salud. En ese año el índice de calidad del aire referido a partículas PM 10 (ICAP) no se relacionó con el brote de VRS (6). En 2008 los casos ocurrieron en un periodo más prolongado en el tiempo, por lo que el sistema de salud soportó mucho mejor la presión.


<b>Figura 1.</b> Influencia de la contaminación ambiental sobre la IRA baja en lactantes. ICAP = Índice de Calidad del Aire referido a Partículas (PM 10).
Figura 1. Influencia de la contaminación ambiental sobre la IRA baja en lactantes. ICAP = Índice de Calidad del Aire referido a Partículas (PM 10).

En la Fig. 2 se observa que a medida que disminuye la temperatura ambiental disminuye el número de egresos por patología respiratoria baja en lactantes, aunque la relación no es muy fuerte.


<b>Figura 2.</b> Influencia del frío sobre la IRA baja en lactantes. tº media = temperatura ambiental media.
Figura 2. Influencia del frío sobre la IRA baja en lactantes. tº media = temperatura ambiental media.

Lo más significativo es que el número de egresos por VRS aumenta a medida que aumenta la detección viral por inmunofluorescencia indirecta (IFI), lo que demuestra que la epidemia de IRA baja que requiere hospitalización se relaciona directamente con la presencia de VRS, que alcanzó el máximo entre las semanas 26 y 27, es decir, entre la cuarta semana de junio y la primera semana de julio de 1999 (Fig. 3).


<b>Figura 3.</b> Influencia de los virus respiratorios sobre la IRA baja en lactantes.
Figura 3. Influencia de los virus respiratorios sobre la IRA baja en lactantes.

El hecho de que el índice de calidad del aire no tenga relación directa con las hospitalizaciones por IRA baja llevó a plantear: que su efecto se podría manifestar a largo plazo y no estar relacionado con la presencia del VRS; que tal vez la exposición mantenida a contaminantes se asocie a mayor gravedad de las enfermedades pulmonares crónicas; que se debería relacionar las patologías con el PM 2,5, que es el que llega a la vía aérea distal y no con el PM 10; y que posiblemente la contaminación intradomiciliaria tenga un papel más importante que la extradomiciliaria en la génesis de la patología respiratoria.

En un trabajo realizado por las Dras. Pino y Romieu en 504 lactantes de cuatro meses de edad del área suroriente de Santiago, se encontró que la bronquitis sibilante aumenta 5% por cada aumento de 10 mcg/m en los niveles de PM 2,5 y que la asociación es más fuerte cuando hay historia de asma familiar. No hay asociación con otros contaminantes, como NO2 y SO2, de modo que la influencia de este tipo de material particulado parece ser más importante (7).

Emmelin publicó en 2007 una revisión de todos los trabajos publicados hasta ese año sobre contaminación intradomiciliaria, según autor y año. Los estudios se realizaron en países como Nepal, Kenia, Gambia, Etiopía e India, es decir, en países muy subdesarrollados, con excepción de uno que se hizo en Ecuador; en ellos se determinó la presencia de infección respiratoria y, salvo un estudio en el que se midió PM 10, en todos los demás se midió la exposición a contaminantes en forma indirecta, a través de índices como cantidad de horas cerca del fuego o si la madre lleva o no a su hijo en la espalda, por problemas de costo, que es el principal problema de estos estudios, además de su pequeño tamaño muestral (8).

Contaminación intradomiciliaria en un sector de extrema pobreza de la comuna de La Pintana

En un trabajo realizado en La Pintana y publicado en 2001, se monitorizó el ambiente de 24 hogares pertenecientes a los niños que registraban mayor número de consultas en los consultorios de la zona y se realizaron 136 encuestas a las familias del sector (9). En la Tabla I se resume las características del grupo estudiado: 73% de los padres y 55% de las madres consumían tabaco; el piso de la construcción de la casa-habitación era de madera en 42% de los casos, de concreto en 60% y de tierra en 11%; la calefacción utilizada era parafina en 77%, gas en 16%, carbón en 9%, leña en 6% y electricidad en 3% de los casos; en más de 50% de las familias se fumaba, sin importar que los niños fueran asmáticos; en 66% de los hogares había alguna mascota al interior de la casa y 93% declaró que el entorno de la vivienda estaba pavimentado. Las viviendas tenían una superficie de 33 m2 en promedio y el promedio de habitantes por casa era de 6, con un rango entre 2 y 15.


<b>Tabla I.</b> Polución intradomiciliaria en La Pintana. Características según encuesta a 136 familias.
Tabla I. Polución intradomiciliaria en La Pintana. Características según encuesta a 136 familias.

Se determinó la concentración de una serie de contaminantes mediante detectores que entregaban el promedio de 24 horas; se encontró que dicha concentración fue mayor en el interior que en el exterior de las viviendas, para todos los contaminantes que se analizaron. Según la norma chilena, el nivel límite de PM 10 en 24 horas es 150 ug/m3; en este estudio el promedio fue 173 ug/m3 dentro de la casa y 139 ug/m3 en el exterior. Asimismo, el máximo permitido de dióxido de azufre (SO2), según la norma chilena, es 128 ppb y las cifras encontradas para este contaminante fueron 118 ppb en el interior de las viviendas y 24 ppb, en el exterior. El nivel de CO fue 9,5 ppm dentro de las casas y 2,5 ppm en el exterior, mientras que la norma establece un máximo de 9 ppm en 58 horas. La medición de hidrocarburos policíclicos totales (HAPsT) dio una cifra de 132 en el interior de las casas y 22 en el exterior y la de hidrocarburos policíclicos cancerígenos (HAPsC), 58 en el interior y 8,9 en el exterior de las viviendas, es decir, la cantidad de compuestos cancerígenos es 6,5 veces mayor dentro de las casas que en el exterior. En este estudio también se midió temperatura y humedad (Tabla II).


<b>Tabla II.</b> Polución intradomiciliaria. Las concentraciones de todos los contaminantes estudiados fueron significativamente mayores en interiores que en exteriores (p menor de 0,0001).
Tabla II. Polución intradomiciliaria. Las concentraciones de todos los contaminantes estudiados fueron significativamente mayores en interiores que en exteriores (p menor de 0,0001).

Los promedios de las concentraciones de PM 10 durante las horas de calefacción sobrepasaron los 240 ug/m3, nivel que determina preemergencia en Santiago, cuando se utilizó leña, parafina, carbón o gas. La norma chilena acepta 150 ug/m3 en 24 horas como máximo y la norma canadiense señala que debe haber menos de 100 ug/m3 en una hora y menos de 40 ug/m3 en 24 horas. En el caso de la combustión a parafina los niveles llegaron a 300 ug/m3, es decir, los niños de La Pintana viven permanentemente en preemergencia (Fig. 4).


<b>Figura 4.</b> Los promedios de las concentraciones de PM10 durante las horas de calefacción sobrepasaron los 240 ug/m3 (valor de preemergencia en Santiago).
Figura 4. Los promedios de las concentraciones de PM10 durante las horas de calefacción sobrepasaron los 240 ug/m3 (valor de preemergencia en Santiago).

En el caso del SO2 y el CO, las concentraciones promedio más altas se produjeron durante las horas de calefacción; en las viviendas con combustión a leña el nivel sobrepasó en 5,5 veces la norma para CO, que debe ser menor de 11 ppm en 8 horas y en las casas en que se utiliza carbón como combustible, dicha norma se sobrepasó en 4,5 veces.

La concentración de contaminantes aumentaba rápidamente al encender la calefacción y permanecía alta por varias horas, lo que sugiere una falla en la ventilación de los hogares. Durante las horas de calefacción no se alcanzó la temperatura de 20 grados celsius recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la temperatura ideal para que las personas se sientan confortables y cuando se apagaba la calefacción la temperatura promedio bajaba a 7 grados, en promedio, durante la noche. La humedad relativa promedio fue 61%, más alta que lo que se recomienda para ambientes interiores (33 a 55%).

El material particulado produce daño por sí solo y también por todo lo que arrastra, entre ellos los hidrocarburos policíclicos (HAPs). La concentración más elevada de este contaminante se encontró en las casas que usaban carbón, aun cuando sus habitantes no tuvieran el hábito de fumar. En la Tabla III se observan las concentraciones de HAP según el combustible utilizado para calefaccionar la vivienda. Cuando hay carbón, no importa si se fume o no, las concentraciones de HAPsT son mayores de 400 ng/m3 y lo mismo ocurre con los HAPsC; en las viviendas que calefaccionaban con leña se encontró 174 ng/m3 de HAPsT y 86 ng/m3 de HAPsC, cuando se asociaba a hábito tabáquico; en el caso de la parafina los niveles fueron menores, 80 ng/m3 y 32 ng/m3 respectivamente.


<b>Tabla III.</b> Concentración promedio (24 horas) de HAPs (ng/m3) en material particulado PM 5, en interiores de viviendas de la comuna de La Pintana.
Tabla III. Concentración promedio (24 horas) de HAPs (ng/m3) en material particulado PM 5, en interiores de viviendas de la comuna de La Pintana.

El material particulado PM 5 es capaz de producir mutaciones; en la Fig. 5 se grafica este potencial mutagénico según hábito de fumar y tipo de sistema de calefacción utilizado. El hábito de fumar es tan peligroso como la calefacción a leña, y el carbón es el combustible más dañino.


<b>Figura 5.</b> Potencial mutagénico del material particulado PM 5, estratificado por hábito de fumar y sistema de calefacción.
Figura 5. Potencial mutagénico del material particulado PM 5, estratificado por hábito de fumar y sistema de calefacción.

En cuanto a la presencia de biocontaminantes, en 15 de los 24 ambientes interiores estudiados se demostró la presencia de hongos anemófilos, con predominio de hongos hialinos como Penicillium y Aspergillus niger. En todas las casas estudiadas se encontró evidencia de bacterias, con mayor frecuencia y desarrollo de Bacillus subtilis y Staphylococcus epidermidis.

Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes:

  • Las fuentes emisoras interiores, no el aire exterior, son el principal contaminante en estos hogares.
  • Las casas que utilizaron combustibles contaminantes (leña, carbón, parafina o gas) superaron las normas de CO y PM 10.
  • El efecto toxicológico del material particulado no radica sólo en éste como contaminante, sino en los cientos de compuestos que se absorben en él.
  • Humo de cigarrillo, carbón y leña son fuentes importantes de hidrocarburos aromáticos policíclicos cancerígenos (HAPsC), lo que concuerda con el alto potencial mutagénico del material particulado PM 5. Parafina y gas contribuyeron con HAPs no cancerígenos.
  • El interior de las viviendas se caracteriza por bajas temperaturas y mala ventilación.
  • La existencia de biocontaminantes representa un riesgo para la población: infecciones oportunistas en inmunosuprimidos, procesos alérgicos e infecciosos.

En un estudio diseñado para evaluar la respuesta broncodilatadora en la espirometría en pre-escolares, realizado en la Comuna de La Pintana, se encontró que en 40% de los hogares de los niños sanos se usaba estufa a parafina y sólo en 20% de los hogares de los niños asmáticos, lo que muestra un esfuerzo para mejorar el tipo de calefacción para estos niños.

Pino, Oyarzún y Romieu publicaron en 1998 un estudio caso-control efectuado en 522 niños menores de un año de edad, 121 de ellos con bronquitis recurrente y 131 sanos, pareados por edad y sexo. No encontraron diferencias en el nivel ambiental de PM 10 y NO2; el PM 10 promedio de 24 horas fue 109 mcg/m3. La relación de NO2 intra y extradomiciario fue 108 +/- 76 mcg/m3 en los niños con bronquitis y 84 +/- 53 mcg/m3 en el grupo de sanos. Ambos contaminantes se relacionaron con el humo de tabaco, dos tercios de las familias tenía al menos un fumador (40% de los padres y 30% de las madres) y 60% de los hogares se calefaccionaban con parafina (10).

Prevención de la polución intradomiciliaria: rol de los profesionales de la salud

Los médicos pediatras se deben involucrar activamente en este tema, considerándolo como un elemento más de las visitas de prevención en salud; por ejemplo, si se encuentra un calefón en una zona mal ventilada el profesional debe señalar a los padres el riesgo que corren de sufrir una intoxicación por CO.

Una de las acciones más importantes a efectuar es la entrega de educación a los padres; es fundamental que el pediatra les informe sobre el daño que produce el humo de tabaco en niños, adolescentes y adultos. Se debe considerar la exposición al humo del tabaco como una enfermedad crónica y aprovechar el embarazo para incentivar a la madre a abandonar el hábito tabáquico.

Se debe aconsejar sobre el sistema de calefacción más adecuado y su mantención, renovación y ubicación: enseñar que la mecha se debe cambiar todos los años, que la estufa se debe encender y apagar en el exterior de la vivienda, que hay que evitar dormir con la estufa en la habitación y que se debe mantener una buena ventilación y una revisión periódica de las estufas y calefones.

Una medida aconsejable es el uso de detectores de CO, que son de costo moderado y emiten una señal cuando el gas sobrepasa cierto nivel. Asimismo, se puede utilizar un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) en los hogares de niños con patologías respiratorias crónicas o asmáticos. Además, se debe indicar la importancia de un buen control de la humedad.

Otras recomendaciones importantes son: los animales domésticos deben permanecer fuera de la casa, o por lo menos fuera de las habitaciones; se debe limitar el uso de alfombras cuando hay niños asmáticos; hay que reducir lo más posible el uso de aerosoles, pesticidas y limpiadores, usarlos cuando el niño no esté en el hogar y ventilar en forma adecuada

Finalmente, cabe señalar que hay plantas que facilitan la eliminación de gases tóxicos, como tricloroetileno, benceno y formaldehído, que según la Agencia de Protección Ambiental Norteamericana son las siguientes: Palma enana, Perenne china, Hiedra inglesa, Margarita Gerbera, Janet Craig, Marginata, Planta del maíz, Sanseveria, Crisantemo, Peace Lily y Warneckii.

Conclusiones
  • En las zonas de mayor pobreza la contaminación intradomiciliaria puede ser más grave que la extradomiciliaria.
  • Los niños permanecen más tiempo en ambientes interiores, sobre todo en la época invernal.
  • La contaminación intradomiciliaria tiene efectos negativos en la salud de los niños.
  • El pediatra debe intervenir en forma activa en la prevención de la contaminación intradomiciliaria.
  • La población de la comuna de La Pintana está expuesta a altos niveles de contaminantes, que se generan en su mayoría al interior de sus hogares, aumentando el riesgo de enfermedades agudas, crónicas o de presentación diferida.
Referencias
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  3. Slama R, Morgenstern V, Cyrys J, Zutavern A, Herbarth O, Wichmann HE, et al. Traffic-Related Atmospheric Pollutants Levels during Pregnancy and Offspring’s Term Birth Weight. Environ Health Perspect. 2007 Sep;115(9):1283-92. | CrossRef | PubMed | PMC |
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  10. Pino P, Oyarzún M, Walter T, Von Baer D, Romieu I. Contaminación aérea intradomiciliaria en el área Sur-Oriente de Santiago. Rev Med Chil. 1998 Apr;126(4):367-74. | PubMed |

 

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