Introducción

En esta presentación se mostrará con detalle las características y el modo de funcionamiento del nuevo model sociocomunitario de atención.

El nuevo modelo de atención se caracteriza por varias etapas que forman parte de un proceso único y continuo, en el cual siempre se involucran todos los miembros del equipo de salud. Este proceso se inicia con el ingreso del paciente; continúa con la evaluación diagnóstica, que es una de las debilidades de salud mental, ya que los diagnósticos suelen cambiar mucho; luego pasa a la etapa de planificación del tratamiento y finalmente el usuario comienza a cumplir con un programa cuyos objetivos, plazos y metodología de evaluación están claramente definidos. Al término de este programa se inicia la fase de seguimiento, durante el cual se trabaja para desvincular al paciente del sistema y conseguir que haga una vida autónoma y utilice su máximo potencial; cuanto esto se logra, se considera que está listo para egresar. Este proceso puede durar hasta dos años, aunque se sabe que algunos usuarios necesitarán una supervisión aún más prolongada y otros no se lograrán desvincular nunca. En la base de este sistema se encuentran las funciones de monitoreo-control y administración de riesgos, que ejercen una vigilancia continua, transversal y longitudinal de cada uno de los usuarios en este proceso de atención (Fig. 1).

;;;;Figura 1. Proceso de atención según el nuevo proceso de gestión de servicios.

;;;;Figura 1. Proceso de atención según el nuevo proceso de gestión de servicios.

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A continuación se revisará con detalle cada una de estas etapas.

Ingreso

El ingreso tiene como objetivos dar la acogida al paciente, establecer el vínculo, recoger la información que aporta y entregarle información. Dado que los centros comunitarios reciben pacientes con trastornos moderados a severos, se recomienda hacer el ingreso en duplas, compuestas por un psiquiatra más un psicólogo o un terapeuta ocupacional, o en tríos, por ejemplo, psiquiatra, psicólogo y asistente social o terapeuta ocupacional. El producto de este ingreso es la hipótesis diagnóstica y, además, el vínculo terapéutico, que va a servir para que el usuario mantenga la adhesión al tratamiento. Los procedimientos contemplados en el ingreso son los siguientes:

• Interconsulta de derivación.
• Programación anual de ingresos (input).
• Entrevista en duplas.
• Ficha de ingreso.
• Respuesta a interconsulta.

Evaluación diagnóstica

En el proceso de evaluación diagnóstica, el objetivo es hacer una evaluación integral con base en los perfiles del usuario, considerando no sólo su perfil psicopatológico, sino también su perfil psicológico, sociocultural, medio ambiental, de competencias y de riesgos. En la entrevista tradicional se llega solamente hasta el perfil psicopatológico, pero para planificar adecuadamente un programa de recuperación y rehabilitación es fundamental elaborar todos los demás. El producto de la evaluación es el diagnóstico integral, y para conseguir esto se utilizan los siguientes procedimientos:

• Entrevista inicial.
• Segunda entrevista.
• Psicodiagnóstico.
• Evaluación sociofamiliar.
• Visita domiciliaria.
• Otros exámenes, para evaluar problemas orgánicos del paciente.
• Determinación del perfil de riesgo y complejidad.

Se ha definido como usuarios de alto riesgo a los que presentan trastornos graves de personalidad, riesgo suicida, desprotección social, enfermedades médicas graves, antecedentes de violencia o abuso, sea familiar, social o político, antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas, situación de calle y antecedente de eventos traumáticos graves, entre otros elementos. Los usuarios con estas características requieren monitoreo y seguimiento especiales.

Planificación

El proceso de planificación tiene como objetivo definir las metas de recuperación o rehabilitación que se pretenden lograr con el usuario y su familia, así como el plazo en que se espera conseguir estos resultados y el conjunto de actividades que se van a realizar para lograr esos objetivos terapéuticos. El producto de la planificación es el plan individual de recuperación y/o rehabilitación. Los procedimientos que se utilizan son:

• Reunión de equipo.
• Ficha de planificación del plan de recuperación y rehabilitación.
• Asignación de un monitor o tutor, que puede ser el mismo profesional que hizo la primera entrevista u otro y que será el encargado del seguimiento a lo largo del proceso de atención.
• Devolución, negociación y consentimiento informado.

Programas

Los programas tienen como objetivo efectuar una intervención periódica, continua e intensiva; la intervención intensiva podría ser la hospitalización, completa o diurna, si se ha determinado que existe un perfil de alto riesgo. El producto del programa es el cumplimiento de los objetivos del plan individual. Los procedimientos que se utilizan son:

• Designar un coordinador técnico-administrativo.
• Ejercer multirroles profesionales y no profesionales.
• Colaborar con otros actores de la red, en especial con la atención primaria de salud.
• Establecer un cronograma personalizado accesible.
• Fomentar la participación y retroalimentación activa por parte de los usuarios, que deben ser consultados permanentemente sobre lo que opinan del proceso.
• Registrar los avances y retrocesos en la ficha clínica.

Los programas pueden tener un formato individual, grupal, familiar o comunitario, dependiendo de las necesidades del usuario y de las características de la población a la que éste pertenece, pero se debe implementar por lo menos los siguientes:

• Psicoeducación
• Farmacoterapia
• Psicoterapia
• Desarrollo de habilidades para la vida cotidiana, ocupacionales, instrumentales, cognitivas, sociales, etc., especialmente para los usuarios con algún grado de discapacidad.
• Programas de apoyo social para obtener ayuda para usuarios con discapacidad severa, disfunción familiar grave, etc.
• De participación y ayuda mutua.
• De tratamiento asertivo comunitario, que tiene que ver con el seguimiento técnico-social en terreno, sobre todo de los usuarios con mayor discapacidad.
• De intervención social comunitaria. Ha habido casos emblemáticos de barrios que se han opuesto a la instalación de un hogar protegido para personas con diagnóstico de esquizofrenia; ahí es necesaria la intervención social para trabajar sobre este rechazo.
• La consultoría en atención primaria: los especialistas de estos centros deben reunirse periódicamente con los equipos de atención primaria para trabajar casos en conjunto, dar indicaciones, comentar diagnósticos, etc.
• La hospitalización diurna.
• Otros, sobre todo los programas de intervención en crisis.

Seguimiento

La etapa de seguimiento tiene como objetivo lograr la integración del individuo a su medio habitual de vida, con máxima autonomía, luego de lograr la máxima recuperación y/o estabilización psicopatológica, además de evitar recaídas a corto y mediano plazo. El producto de esta etapa es la desvinculación e integración autónoma a su vida y ambiente habitual. Cuando esto se logra se puede dar el alta al paciente, pero puede haber recaídas. El proceso de desvinculación demora entre tres y seis meses; se puede hacer a través de seguimiento telefónico o en terreno, a través de la atención primaria. Algunos pacientes, que tienen perfil de riesgo, discapacidad o desprotección social, pueden quedar adheridos de por vida a un servicio de atención de especialidad en psiquiatría y pueden requerir sólo supervisión prolongada, pero no intensiva, en un sistema que cada centro deberá desarrollar. En esta etapa se utilizan los siguientes procedimientos:

• Cierre de procesos de intervención (tres a seis meses).
• Seguimiento telefónico, tratamiento asertivo, coordinación con sistema de atención primaria (profesionales / no profesionales).
• Detección de perfil de riesgo, discapacidad psíquica, desprotección social.
• Autoevaluación y supervisión prolongada.
• Registro en ficha clínica.

Egreso

Todo usuario debería egresar en algún momento. Uno de los grandes problemas de los servicios de psiquiatría es que no se dan altas, porque no se tienen claros los objetivos y plazos de recuperación. Los objetivos son: evaluación de resultados y determinar que hubo un cumplimiento de objetivos mayor de 90%. El producto es el alta, con contraderivación a la atención primaria o bien, paso del paciente a un sistema de supervisión prolongada. Los procedimientos de esta etapa son:

• Decisión del usuario, equipo tratante y monitor,
• sesión de último encuentro,
• informe de devolución a atención primaria,
• aplicación de instrumentos de evaluación y satisfacción.

Monitoreo, control y administración de riesgos (MCAR)

El proceso transversal de monitoreo, control y administración de riesgos permite supervisar al paciente en forma no presencial, sino a través de la ficha clínica o de los controles y registros del propio programa o servicio. Los objetivos son: mantener una vigilancia clínica epidemiológica de los usuarios más graves, de alto riesgo médico o psicosocial; anticipar y evitar o manejar las crisis o recaídas; establecer una coordinación longitudinal entre todas las etapas del proceso de atención; y establecer una coordinación transversal entre los distintos programas. Para esto se elabora una cartera de usuarios para cada monitor o tutor; por ejemplo, cada profesional puede ser el tutor de 50 usuarios, a los que va a monitorizar mediante una revisión proactiva de las fichas clínicas, para determinar si se está cumpliendo con los objetivos y actividades del tratamiento, y mediante revisión del tarjetero de control específico de alto riesgo. Además, cada monitor deberá manejar un mapa epidemiológico donde estén identificados los usuarios, sus domicilios y las organizaciones y recursos que posee su barrio y que podrían ayudar en la recuperación y rehabilitación. Esto permite efectuar actividades de rescate, de intervenciones en crisis y de hospitalización completa, si es necesario.

Para lograr que este proceso de atención transcurra en forma coherente y continua, es indispensable que exista un adecuado flujo de información entre los distintos miembros del equipo. Para ello se cuenta con la ficha clínica estandarizada de salud mental, que es distinta a la ficha de salud en general, se maneja en forma confidencial y privada y contiene información básica, información clínica, el plan personalizado de atención del usuario, que se elabora al principio y el registro de toda la evolución y seguimiento. Además debe existir un tarjetero de población de riesgo y un mapa epidemiológico donde estén identificados todos los usuarios de riesgo de cada centro.

Evaluación continua

La evaluación continua del servicio debe incorporar al menos los siguientes indicadores, que se pueden medir a través de distintas metodologías o instrumentos:

• Resultados sanitarios, de gestión clínica y calidad de atención; el número de altas es un buen indicador, ya que el alta se da cuando se han cumplido los objetivos de tratamiento y rehabilitación.
• También se debe evaluar el grado de cumplimiento de los procedimientos estandarizados: ingreso, planificación, programa de tratamiento, seguimiento y control.
• Percepción y satisfacción del usuario.
• Percepción y satisfacción del equipo de trabajo.
• Fortalezas y debilidades en relación a la gestión institucional; por ejemplo, los centros que pertenecen a Centros de Referencia de Salud deben ser evaluados en ese contexto.

Conclusión

El proceso tradicional de atención en salud mental, centrado en el profesional, ha sido modificado para cumplir con las exigencias del nuevo modelo sociocomunitario de salud mental, centrado en el usuario, que se caracteriza por el trabajo en equipo, la aplicación de procedimientos estandarizados, la monitorización y seguimiento permanentes y la apertura del equipo de salud hacia la comunidad. El objetivo final es entregar la atención de salud mental en el entorno habitual de vida del paciente, involucrando en este proceso a todas las personas y organizaciones que puedan colaborar con su recuperación y rehabilitación.