Introducción

Se presenta esta conferencia en Reunión Clínica de la Clínica Psiquiátrica por dos razones: en primer lugar, por la favorable acogida que tuvo cuando se expuso ante el grupo de Psicopatología de la Sociedad de Neurología y Psiquiatría; y en segundo lugar, por que constituye, no sólo una crítica, sino también un alerta, sobre el inquietante estado actual de la Psicopatología y de la Psiquiatría misma, del cual deben imponerse las generaciones jóvenes que se están formando en el campo de la salud mental (psiquiatras, psicólogos, etc).

La Psicopatología, disciplina tan indispensable para el conocimiento de los hechos psíquicos mórbidos como la Fisiopatología para el de las afecciones físicas, alcanzó un notable desarrollo durante el s. XIX y la primera mitad del s. XX, de la mano de la modernidad, gracias a la obra de autores franceses y, en especial, alemanes; sin embargo, experimentó una considerable y sostenida declinación durante la segunda mitad del citado s. XX, época en que se consolida la llamada posmodernidad.

Dado que el objetivo de esta presentación es analizar el impacto que tuvieron ambas épocas de la civilización occidental sobre la historia de la Psicopatología, es necesario definirlas y caracterizarlas, lo que, a su vez, hace imprescindible presentar el referente epistemológico en esta exposición, terreno en que he contado con la valiosa asesoría del especialista Rodrigo González, Master en Filosofía de las Ciencias de la Universidad de Lovaina.

La modernidad

La modernidad, que se inició a principios del s. XVII, de la mano de Galileo, en el campo científico, y de Descartes, en el filosófico, significó un cambio radical en la visión del mundo y del hombre mismo, en relación al concepto medieval aristotélico-tomista-tolemaico, dando origen a un nuevo paradigma, en palabras de Thomas Kuhn, que se consolidó en el s. XVIII, con la física de Newton y la filosofía de Kant; alcanzó sus mayores logros en el s. XIX y entró en crisis a principios del s. XX.

En la modernidad, el geocentrismo medieval cedió su lugar al antropocentrismo, que plantea que la razón humana es la única fuente de certeza, la única base confiable del conocimiento verdadero. Descartes, padre de la modernidad, hace una clara separación del sujeto pensante (res cogitans) y el objeto pensado (res extensa, mensurable y cuantificable), reinstalando, así, el racionalismo dualista platónico, pero esta vez inmanente y basado en un modelo mecanicista, reduccionista y esencialmente matematizable: el Universo es, en sí, necesario, por tanto tiene una legalidad absoluta y determinista, que está escrita en términos matemáticos, aserto con reminiscencias de Pitágoras. Lo cualitativo es reductible, en último término, a lo cuantitativo. Esta confianza absoluta en el poder de la Razón lleva, en forma ineludible, a la concepción de un progreso acumulativo e incesante.

La herencia cartesiana, como lo ha señalado Antonio Damasio, tanto en su dualismo mente-cuerpo como en su modelo mecanicista-reduccionista-matemático, modelo que ha sido mantenido hasta ahora por el mundo empirista anglosajón, tuvo profundas y, en cierto aspecto, negativas repercusiones en la Medicina y la Psiquiatría; sólo en los últimos años, los avances en neurociencias, la psiquiatría biológica y los modelos post-racionalistas y sistémicos están superando dicha herencia dualista.

En relación a la Psiquiatría Biológica, la principal crítica de los epistemólogos en este terreno no apunta tanto a su metodología reduccionista, ya que al fin y al cabo, el conocimiento científico es, por esencia, reduccionista y por eso se considera como un saber eficaz, pero insuficiente y que debe ser integrado a otras dimensiones del saber, especialmente las ciencias humanistas; sino a su programa a largo plazo, que se cimienta en el materialismo eliminativo, cuyo vocero es Paul Churchland, filósofo americano y vocero oficial de las Neurociencias y su programa, aun más radical que el programa reduccionista, ya que plantea que se debe suprimir en forma definitiva el plano de lo psíquico (la llamada “conciencia”) y que todos los términos "psíquicos”, que constituyen lo que Churchland llama Psicología folklórica o popular, están destinados a desaparecer tarde o temprano, tal como lo hicieron, en ciencias, los términos “flogisto”, “éter”, “humores”, etc., para ser sustituidos por un lenguaje neurocientífico.

Los detractores de Churchland y su materialismo eliminativo, entre los cuales se cuentan Thomas Ángel, Jerry Searle, Hillary Putnam, todos ellos filósofos de la mente, plantean que la pretensión de Churchland con respecto al nivel de lo psíquico es idéntica a decretar la supresión de la Química, argumentando que en el nivel en que ésta opera se podría utilizar solamente el lenguaje de la Física; dicha pretensión incurre, según estos autores, en el error de confundir lo necesario con lo suficiente, falacia que en lógica formal se llama Pars Pro Toto, tomar la parte por el todo, ya que la necesidad del fundamento neurológico no significa que aquello que se llama psíquico sea solamente eso. Para ellos, lo psíquico constituye una dimensión propia que surge de la síntesis bios-ambiente, dimensión que, por ende, es inespacial e inconmensurable.

Retomando la Modernidad, el racionalismo fundado por ella impulsó el método inductivo, lo cual posibilitó un gigantesco y fructífero desarrollo de la ciencia experimental y fomentó la reflexión crítica, permitiendo la construcción de grandes sistemas explicatorios de lo real, grandes metarrelatos, en los más diversos campos del espíritu (cartesianismo, kantismo, idealismo hegeliano, empirismo, positivismo, evolucionismo, liberalismo, socialismo marxista, etc). Permitió también el desarrollo de una Ética basada en principios racionales, como la ética kantiana y, en el caso específico de la psiquiatría, al romper con las explicaciones irracionales, supersticiosas y oscurantistas medievales, impulsó el estudio de los fenómenos mentales mórbidos, sentando así las bases de la psicopatología moderna.

A lo largo del S. XIX y la primera mitad del X, la escuela francesa desde Pinel a Henry Ey, pasando por Esquirol, Charcot, Janet Crerambault, Baillarger, Minkowski, etc. La escuela alemana desde Kreppelin a Tellenbach, pasando a su vez por Wernicke, Kahlbaum, Bonhoeffer, Bleuler, Freud, Jung, Rorschach, Kretschmer, von Weiszacker, Jaspers, Schneider, Conrad, Janz, etc., sin olvidar a los rusos Pavlov y Korszakoff, etc; gracias a la dedicada labor de ellos y muchos otros la Psicopatología se constituyó en una disciplina sólida. Un rico bagaje conceptual se fue estableciendo y perfeccionando constantemente, especialmente gracias a los aportes de la Escuela Fenomenológica alemana de la primera mitad del S. XX, de Jaspers a Tellenbach. Es significativo, por el contrario, la práctica marginación de la psiquiatría anglosajona de este proceso, por las razones que se verán más adelante.

La posmodernidad

A fines del s. XIX surgieron detractores al racionalismo de la Modernidad, entre ellos, pensadores como Schopenhauer, Kierkegaard y, en especial, Nietsche, que en forma visionaria anticipó su fin en el s. XX. De hecho, la Modernidad entró en crisis a partir del desarrollo de la física relativista y cuántica de principios del s. XVII, que cambió completamente la imagen del mundo, provocó una nueva revolución científica y dejó obsoletos los principios rectores de la Modernidad; las nociones de tiempo, espacio, movimiento, materia y energía perdieron el carácter absoluto que hasta entonces se les había supuesto, para hacerse interdependientes y, por lo tanto, relativos.

Esta nueva imagen de la Física niega el carácter necesario del Universo y, por lo tanto, su legalidad y afirma que la realidad es contingente, es decir, que existe cierta amplitud, holgura o indeterminación en su actuar, tal como lo refleja el principio de incertidumbre de Heisenberg. Autores como Prigogine, en “El fin de las certidumbres” y Nonod, en “El Azar y la Necesidad”, afirman que el determinismo de la Modernidad ya no es sustentable y debe ceder el lugar a lo azaroso e imprevisible; asimismo, la legalidad debe dar paso a lo meramente probabilístico y la certeza, a la eficacia. Un excelente film alemán, muy representativo del antideterminismo, es “Corre Lola Corre”, del laureado director Tom Tykwer. Incluso la idea de progreso incesante, tan cara a la Modernidad, es cuestionada por Kuhn y otros.

El descubrimiento de la entropía demuestra la irreversibilidad del tiempo cósmico y la relatividad de Einstein deja en evidencia la finitud del Universo en el espacio. La cosmovisión de la Modernidad se derrumba, el mundo ya no se puede dominar mediante la razón y su estructura íntima escapa al modelo matemático esencial a esta concepción, lo que da origen a una nueva cosmovisión, un nuevo paradigma: el post-racionalista, en el que estamos insertos desde la segunda mitad del s. XX y que ha modificado todos los ámbitos: epistemológico, científico, ético, estético y antropológico-cultural. A continuación se analizan en detalles estos cambios.

El cambio epistemológico y científico comenzó cuando los filósofos de la primera mitad del s. XX, como Dilthey, Bergson y Ortega, conscientes de lo expuesto más arriba, plantearon la necesidad de superar el racionalismo cartesiano, en nombre de la vida, tal como lo habían hecho Nietsche y los filósofos existencialistas después de la segunda guerra; citando a Heidegger: “La razón sólo empieza cuando nos enteramos de que la razón es la más pérfida enemiga del pensar”. Se abandona la primacía racionalista del sujeto observador sobre el objeto observado, ya que no hay una clara distinción entre ambos, sino que existe una interacción permanente entre sujeto y objeto; en consecuencia, la realidad dual de la modernidad (alma-cuerpo, conciencia-inconsciente, interioridad-exterioridad, sujeto-objeto), pierde vigencia. El objeto actúa sobre el sujeto, lo influye y hasta lo cambia (informática, televisión, Internet, cibernética, realidad virtual).

En este contexto, el conocimiento pierde su certeza y pasa a ser incierto; el orden y la legalidad del modelo cartesiano son sustituidos por el modelo probabilístico; el método inductivo es reemplazado por el hipotético-deductivo de Popper, lo que significa que el conocimiento científico descansa en hipótesis provisoriamente válidas, en tanto no se pueda demostrar que son falsas; en caso de que se demuestre su falsedad, la hipótesis debe ser cambiada por otra. En palabras de Prigogine: "El arquetipo del científico que creía conocer y dominar las leyes que rigen el Cosmos, debe dar paso a un sujeto menos soberbio, que olvide el término certidumbre y hable sólo de posibilidades”.

Esta nueva epistemología post racionalista, que fue ampliamente aceptada por los filósofos de la ciencia y por las ciencias físicas, se ha ido incorporando con cierto retraso a las ciencias biológicas y psico-sociales. Sin embargo, en el campo de la nosología médica y, por ende, de la psiquiatría, aún persiste, por el peso decisivo de la corriente empirista anglosajona, la tendencia cartesiana a reducir lo cualitativo a lo cuantitativo, que lleva a elaborar una Nosología Psiquiátrica a través de escalas, encuestas, cuestionarios etc, sobre el supuesto de que los fenómenos psíquicos también son mensurables, es decir, tienen espacialidad, forman igualmente parte de la res extensa (lo que por supuesto Descartes no suscribiría en absoluto). El mundo psiquiátrico anglosajón, que en la actualidad es hegemónico en este campo, como en otros, ha conservado el reduccionismo matemático de la modernidad en este aspecto, aunque, paradójicamente, ha devenido en posmoderno en muchos otros, como el ético y el antropológico-cultural.

La ética de la modernidad, basada en principios, es sustituida por una ética relativista, basada en consensos, es decir, en acuerdos tomados por la mayoría imperante en el comité del momento, y por tanto, cambiante. La frivolidad que esto conlleva posibilita la aparición del nihilismo ético y la pérdida de vigencia de los valores, que fue profetizada para nuestra época por Nietsche. El aumento de la corrupción en los asuntos públicos, la pérdida de respeto por el otro en la vida cotidiana, la escalada de consumo de alcohol y drogas en la generación joven, el énfasis puesto en los “derechos” de todo tipo (raciales, sexuales, religiosos, etc.), en menoscabo de los correspondientes “deberes”, el quiebre del matrimonio y la familia tradicionales, etc., están en la senda del nihilismo nietschiano, como lo denuncia cabalmente la letra del famoso tango “Cambalache”.

Los temas de psicopatología sexual, cuyo enfoque ha ido variando en las sucesivas versiones del DSM, son un ejemplo del relativismo por consensos que caracteriza a las clasificaciones psiquiátricas en boga, al punto que lo normal o anormal en este aspecto se llega a definir en términos de “elección” o “preferencia” y no por el estudio psicopatológico del tema.

En el plano antropológico-cultural, el mundo posmoderno presenta un panorama tan inquietante como en el anterior, ya que, como lo denunciara Heidegger en su momento, el pensamiento reflexivo es sustituido por uno puramente calculante, operacional. La solidez propia del pensar de la modernidad, que creó y enriqueció a la Psicopatología, se convierte en inconsistencia, liviandad y, en el último término, frivolidad. “La decadencia de Occidente”, de Spengler, “La rebelión de las masas”, de Ortega y Gasset, “El crepúsculo de las ideologías”, de Fernández de Mora, “El hombre light”, de Enrique Rojas, "La cultura huachaca” de Pablo Huneeus y tantos otros ensayos apuntan a esta liviandad del pensar del hombre posmoderno. El reinado generalizado del parecer sobre el ser, la encuestomanía, en que una encuesta pasa a ser el oráculo de la verdad, más allá de su cuestionable relación con ella; la papermanía, en que la cantidad otorga per se valor o excelencia al autor, más que la calidad de lo publicado; y la vulgarización de la televisión, son ejemplos de la frivolización del pensar que se extiende a todo nivel, con el consiguiente empobrecimento mental.

La psicopatología en la posmodernidad

Coincido con César Ojeda en que la Psiquiatría actual está en crisis, lo que incluye, por supuesto, a la Psicopatología; algunas razones históricas que, a mi juicio, explican la declinación de ésta en nuestra época, son:

• El empleo en la nosología psiquiátrica del DSM-IV, CIE-10 y similares, en forma profusa e indiscriminada, términos genéricos carentes de especificidad y por lo mismo, ambiguos, como disorder illness, entre otros;
• La yuxtaposición o amalgama de criterios nosológicos, psicopatológicos y semiológicos;
• La escasa precisión en la descripción de los síntomas, cuando no las francas inconsecuencias en el uso de ellos.
• La prescindencia de conceptos psicopatológicos sólidos en estas clasificaciones, con la excusa de que se trata de clasificaciones ateóricas, otra inconsecuencia manifiesta, ya que emplean términos de la teoría psicoanalítica como borderline y narcisístico, entre otros.

Todo lo dicho se inserta, a mi parecer, en la liviandad y falta de consistencia del pensar, ya señalada.

En síntesis, las clasificaciones psiquiátricas en boga han optado por descuidar los fundamentos psicopatológicos de las patologías, en aras de una combinación fatal de prácticas que afectan tanto la forma como el fondo del quehacer médico en este campo.

En la forma, se aplica una metodología esencialmente cuantificadora y matematizable, resabio del racionalismo empirista anglosajón, al ámbito de lo psíquico, que por esencia es no cuantificable; peor aun, como muy bien lo denuncia César Ojeda en su reciente obra “La Tercera Etapa”, dicha metodología carece de coherencia básica, ya que mezcla diversos criterios clasificatorios simultáneos e irreductibles entre sí: edad de comienzo, origen orgánico o no, síndrome psicopatológico (trastorno delirante), función (trastorno del ánimo) o síntoma (trastorno de angustia), lo que hace que la clasificación resulte, no sólo incoherente, sino además insostenible desde el punto de vista lógico, un sinsentido, en palabras de Ojeda. En el fondo, los planteamientos diagnósticos carecen del rigor que surge del pensar reflexivo, ya que se basan, no en la aplicación de conceptos psicopatológicos sólidos, sino en consensos obtenidos por los comités de turno, que suelen estar sometidos a las presiones culturales del momento y por lo mismo, son transitorios y cambiantes.

Armando Roa, en su ensayo Modernidad y Posmodernidad, critica las clasificaciones psiquiátricas en boga y considera que los planteamientos de las mismas reflejan, tanto en la forma como en el fondo, el estilo light, claramente posmoderno, de sus propios autores. El hombre es él… y su circunstancia”, diría Ortega, seguramente, respecto de ellos.