Introducción

El propósito de este comité es ayudar a quienes tengan la mala fortuna de ser demandados y encauzarlos para que sepan adónde buscar ayuda, y así eviten recurrir al primer abogado que alguien les recomendó o al primer médico que se supone que tiene alguna experiencia. Pero, sobre todo, ayudar a que no actúen en forma apresurada antes de que sea necesario tomar alguna medida. Tampoco se trata de defender lo indefendible sino justamente ayudar.

Esta exposición tendrá dos partes: una describe la experiencia de mi equipo en una demanda que hoy en día ha llegado a tribunales y la otra es un estudio de la Sociedad Estadounidense de Fisiología, que tiene la mayor base de datos que existe sobre litigios médicos que han llegado a término; ya hace algún tiempo, tenía en su pagina web cerca de 5.000 casos.

Los tres puntos a los cuales se hará referencia son: la relación médico-paciente, manejo de la ficha clínica y cómo se ejerce la medicina hoy en día, pues, con la cantidad de demandas en curso, la forma de ejercer la medicina ha cambiado.

Antes, si se cometía un error, el paciente aceptaba la situación y el médico siempre trataba de mantener una buena relación con los pacientes. Hoy, esto no ocurre; los pacientes están conscientes de que tienen derechos y exigen que se los respete.

Relación médico-paciente
La relación médico-paciente es algo que todos hemos aprendido; desde luego, no hay nada más ingrato para un paciente que ser atendido por un médico que apenas ha tenido contacto con él, lo mismo si el médico no se interesa por los problemas del paciente. Es decir, si el paciente ha quedado con alguna dolencia y el médico ni siquiera lo visita, o no hace todo lo posible por aminorar sus molestias, esto es muy ingrato para el enfermo y de seguro va a crear dificultades.

En esta especialidad, estamos acostumbrados a que en la visita preoperatoria vamos a preguntar un par de cosas y todo anda bien. En cambio, la visita postoperatoria no es tan frecuente en Chile, pero va a llegar a ser muy frecuente que se deba visitar al paciente tanto en el preoperatorio como en el post operatorio.

Ahora bien, yo me atrevería a decir que, más que relación médico-paciente, la relación que hoy en día preocupa es la relación médico-médico. En tres juicios de médicos, los pacientes relatan que su médico se ha expresado, diciendo: “te hicieron una barbaridad”, “cómo pudieron hacerte eso”. En otro caso, en el hospital donde me desempeño, se me señaló: “la paciente está con un problema en la pierna, debe haber sido la anestesia espinal”. La paciente no había recibido anestesia espinal sino general, pero inmediatamente surgió la tendencia a culpar a alguien, como el cirujano que quiere culpar a otro y le dice al paciente cualquier cosa. Ahora, si los médicos que participan en el caso no van a estar de acuerdo, por lo menos debe haber un pacto de no agresión. Es lo menos que uno le pide a otra persona con quien trabaja día a día, y me preocupa mucho que en nuestro gremio surjan traiciones cruzadas de los tipos más diversos.

Ficha clínica
La ficha clínica se debe usar bien, porque es el documento que los jueces y otras personas involucradas verán; muchas veces, la impresión que se van a formar dependerá casi exclusivamente de la ficha clínica. Yo he realizado muchos peritajes y me he dado cuenta de que el juez ni siquiera los ha leído; en uno de ellos, el juez no sólo no consideró lo que los peritos opinaron, sino que él determinó que estaban errados y desconoció cuarenta años de experiencia, sin explicaciones.

La ficha clínica tampoco es un tribunal para hacer juicios en ella; no se debe usar para agredir a otro colega, al ayudante, al becado o al cirujano. Tampoco puede ser que esté en blanco, que no contenga a veces ni siquiera el nombre del paciente. Tampoco la ficha clínica puede ser tan caótica que nadie entienda nada, con los días colocados en cualquier orden, y que sea imposible tener una idea de la secuencia de los episodios. Esta secuencia es importante, por lo tanto, la hora y el día deben coincidir, no debe haber discordancias entre lo que uno y otro escriben. Insisto en que la impresión de lo sucedido, incluso de los peritos, dependerá del acceso a la información que tenemos en la ficha. Lo que no está escrito, no existió; podemos suponer que existió, que debió de haber existido, pero eso no se puede saber si no está escrito en la ficha.

En la ficha se debe describir los puntos que son atingentes: los monitores que se usaron, si se revisó los fármacos antes de una anestesia general, si el paciente no tuvo problemas radiculares, si se auscultó ambos pulmones, etcétera. Es decir, hay elementos y procedimientos que es imprescindible describir, porque son aquellos en los cuales generalmente surgen problemas.

El acto anestésico no termina en pabellón; nadie sabe con exactitud dónde termina, pero lo que queda claro es que mientras haya presencia de efectos de fármacos o procedimientos anestésicos, la responsabilidad es del anestesista, ya sea en recuperación o en la pieza del paciente, pero, claramente, no termina cuando el paciente sale del pabellón.

Algunas recomendaciones: si no saben bien algo, no lo hagan, van a tener problemas; eso es ser imprudente. No deleguen en quien no sabe, como, por ejemplo, no dejen a un becado de primer año en una anestesia con circulación extracorpórea. Tampoco realicen algún procedimiento si no hay indicación médica precisa; a muchos médicos les encanta realizar procedimientos, colocar sondas, puncionar etc.; pero cada procedimiento tiene su indicación médica y no se debe hacer de más; siempre hagan lo que se debe hacer y al hacer algo, asuman las consecuencias de ese quehacer. Entre las alternativas, elijan la que tiene menos riesgo para el paciente; por ejemplo, una anestesia peridural torácica se puede colocar en un anciano corcovado, pero si hay una alternativa tan buena como esa para aliviar el dolor, se debe preferir.

Es preciso conocer también las causas más frecuentes de accidentes, porque eso nos da una idea de cómo ejercer. En un trabajo publicado, casi 60% de las causas que llegan a litigio son por muerte, daño de nervio periférico y daño cerebral; hay otras, como la aspiración, daño ocular, etc.

¿Qué lecciones se han aprendido con estos 5000 casos cerrados? La frecuencia de pago se relaciona más con lo apropiado de la atención médica que con la magnitud del daño, o sea, la relación médico-paciente. Los montos pagados se relacionaron tanto con la magnitud del daño como con la calidad de la atención médica, y eso es muy importante, porque los resultados dañinos que se pudieron impedir con una monitorización adecuada fueron los que resultaron más costosos; es decir, si se sabe que hoy en día existe el saturómetro y que, por lo tanto, la hipoxemia se puede diagnosticar, si no se usó en un paciente, esos resultados, a largo plazo, son muy costosos.

Causas de muerte o daño cerebral

Episodios respiratorios
Las primeras causas son los episodios respiratorios: hipoxemia por alteraciones respiratorias, ventilación insuficiente, desconexiones de los tubos; las válvulas de la máquina en mal estado, que se coloquen mal los vaporizadores y se produzca una fuga, etcétera. La intubación esofágica, intubación difícil, entre otras. En 85% de los juicios condenatorios por procesos respiratorios, los resultados fueron adversos graves y, en 72% se consideraron prevenibles.

Episodios cardiovasculares
La anestesia espinal o peridural era considerada muy segura y en Chile se tiende a usar con gran frecuencia, por la seguridad que le da al anestesista. Incluso hace muchos años, cuando el anestesista colocaba anestesia espinal, podía ir a otro pabellón o a otro hospital durante la anestesia, pero hoy una anestesia espinal tiene incluso más morbilidad que la anestesia general. En cuanto a los casos de asistolía durante la anestesia espinal o epidural, súbita o precedida de bradicardias en adultos, hay 18 casos en la base de datos aludida, lo que es importante.

Embolia aérea
No ocurre solamente cuando el paciente está sentado, sino también en la posición en trendelemburg excesivo o se puede producir en forma iatrogénica al apresurar la solución fisiológica con aire, etcétera; sin embargo, es difícil que uno vea una jeringa sin aire.

Mal uso o falla de equipos e infraestructura que aporta oxígeno
No hay un parámetro en la máquina de anestesia que indique si lo que se administra es oxígeno; para eso está el analizador de oxígeno. Podemos administrar helio ya que la máquina de anestesia no reconoce gases sino presiones. Por tanto, el analizador de oxígeno es obligatorio.

Daño de nervio periférico
Lo menciono porque, tanto como las alteraciones en el plexo braquial, se puede producir incluso tomando todas las precauciones adecuadas, y no está claro por qué.

Daño medular
Un problema de paraplejía o tetraplejía puede ser incluso peor que la muerte.

Hematoma epidural
En la gran mayoría de los casos, ocurre durante el tratamiento del dolor o en enfermos en tratamiento con heparina. Hay muchas disquisiciones acerca de si se coloca la heparina 3 horas antes o 2 horas después.

Injuria química
Ocurre cuando hay error de droga o de dosis.

Daño ocular
Es típico que el paciente con anestesia general mueva la cabeza y, como el oftalmólogo tiene una sutura en las manos, se pueden producir lesiones del epitelio corneal. Además, hay casos de ceguera, especialmente en cirugía de escoliosis u otras, en que el paciente está boca abajo y el globo ocular queda comprimido, o en casos de intervenciones prolongadas, aun cuando el ojo haya estado bien cuidado, se puede producir ceguera por isquemia.