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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2003 Oct;3(9):e2439 doi: 10.5867/medwave.2003.09.2439
Estudio de la isquemia perioperatoria
Study of perioperative ischemia
Roberto Canessa
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Resumen

La publicación de las Actas de las Reuniones Científicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sociedad.


 
Factores de riesgo cardiovascular

En la Actualización de las Guías Clínicas en Evaluación Cardiovascular Perioperatoria de Cirugía no Cardiaca, de 2002, publicada por el American College of Cardiology y la American Heart Association, se muestra una tabla con los predictores clínicos de riesgo cardiovascular, divididos en mayores, intermedios y menores, que se debe considerar.

Además, es importante evaluar la capacidad funcional del paciente, que está dada por los MET o equivalentes metabólicos que el paciente es capaz de realizar, frente a distintos tipos de ejercicios o estrés.

Otro factor importante es la cirugía a la que se va a someter al paciente. Las operaciones se clasifican como de riesgo alto, moderado y bajo, de acuerdo con las complicaciones cardiovasculares que son, fundamentalmente, muerte e infarto de origen cardiovascular.

El carácter de la cirugía también es importante y abarca operaciones que van desde las de emergencia hasta las electivas. Está claro que cuanto mayor sea la urgencia, más se incrementará el riesgo de la cirugía.

Un factor difícil de evaluar es el centro donde se realiza la cirugía, dentro del cual se cuentan los recursos humanos; la experiencia; la formación de los equipos que participan (cirujanos, anestesiólogos, etc.); manejo postoperatorio; recursos tecnológicos; la posibilidad de realizar una gama de exámenes diversos o la monitorización del paciente; los recursos farmacológicos; el número de casos por año que atiende el servicio; y una idea de los resultados locales en determinados procedimientos (cirugía no invasiva, hemodinamia, angioplastía, cirugía cardiaca, etc.).

En las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association también se señala que la calificación de mala capacidad funcional se refiere a los pacientes capaces de hacer menos de cuatro MET de ejercicio, y buena capacidad funcional es la del paciente capaz de hacer 4 MET o más. Además, se estratifica el riesgo quirúrgico en alto, intermedio o bajo, según la sumatoria de las muertes de origen cardiaco más los infartos. El riesgo es alto cuando es mayor de 5%; intermedio, de 1% a 5%; y bajo, menor de 1%. En cada centro los resultados son diferentes.

Tomando en cuenta la historia del paciente, su capacidad funcional y el riesgo quirúrgico, estas guías presentan un protocolo que se debe seguir con cada paciente, para decidir en cuáles pacientes basta con realizar un estudio no invasivo o en cuáles se debe pasar directamente a un estudio más invasivo, y para ver si se puede disminuir el riesgo con una conducta más agresiva previa a la cirugía no cardiaca. Independiente del riesgo del paciente, si la cirugía no cardiaca es de emergencia, el paciente tiene que ir a pabellón, se le deberá monitorizar en la forma invasiva más adecuada y manejarlo con técnicas anestésicas óptimas, para lograr un postoperatorio adecuado. Una vez que el paciente sobreviva al procedimiento de urgencia, se podrá evaluar, durante el postoperatorio, cuál es su riesgo cardiovascular y continuar con el esquema sobre esa base.

Si el paciente no se va a someter a cirugía de emergencia y es portador de algún predictor clínico mayor, lo aconsejable es retardar o suspender la cirugía, considerar eventualmente una coronariografía, hacer tratamiento médico y modificar los factores de riesgo. Según los resultados de la coronariografía y del tratamiento médico, se continuará la conducta según los resultados del estudio realizado.

Si el paciente es portador de algún predictor clínico intermedio, se aconseja estudiar su capacidad funcional, para ver si es menos de cuatro MET o si se van a someter a una cirugía de alto riesgo. Los pacientes con capacidad funcional conservada, frente a una cirugía de riesgo moderado a bajo, pueden someterse a ella. Si el paciente tiene predictores clínicos menores o no los tiene, conviene estudiar a los que tienen una mala capacidad funcional y van a someterse a cirugía de alto riesgo. Los pacientes con mala capacidad funcional, pero que se someterán a cirugías de riesgo moderado a bajo, también pueden ir a pabellón.

En resumen, se debe estudiar a los pacientes con predictor clínico mayor, pacientes con predictor clínico intermedio más capacidad funcional deteriorada o cirugía de alto riesgo, pacientes con predictor clínico menor más capacidad funcional deteriorada y cirugía de alto riesgo. Además, los pacientes con dos o más predictores clínicos intermedios, como infarto antiguo, diabetes mellitas insulino dependiente, creatinina mayor de 2mg/dl, angina estable, etc., si se suman dos factores o más, también se los debe estudiar, independientemente del tipo de cirugía.

Estudiamos a los pacientes, sólo si son candidatos a modificar la conducta si los resultados del estudio lo sugieren.

Park, en una revisión del Anesthesiology, de marzo del 2003 (Anesthesiology 98(3): 754-762), presentó otros requisitos que él pediría para estudiar a ciertos pacientes. Plantea que, además de los pacientes que se señalan en las guías del American College of Cardiology y la American Heart Association, se debe estudiar al paciente siempre que la morbimortalidad de la coronariografía, más la eventual revascularización posterior, sea menor que la morbilidad cardiovascular de la cirugía no cardiaca sin revascularización. Este requisito es similar al segundo, en que la disminución del riesgo cardiovascular en la cirugía no cardiaca, realizada la revascularización previa, sea mayor que el riesgo al que se somete al paciente al hacerle una coronariografía y una eventual revascularización. Agrega un tercer requisito: que el tiempo de recuperación, desde que se hace el estudio y la revascularización siguiente, no retarde demasiado la posterior cirugía no cardiaca, sobre todo si esta cirugía es urgente. Si no se cumplen estos tres criterios, el estudio y manejo cardiovascular se podrían realizar después de la cirugía no cardiaca.

Para aplicar lo anterior se debe tener una idea muy clara de los resultados locales.

Exámenes solicitados

Se realiza test de esfuerzo, cintigrafía con talio o tecnecio, estrés farmacológico (dipiridamol, adenosina) o ejercicio, ecocardiografía de estrés farmacológico (dobutamina) o ejercicio. También se utiliza el holter de 24 ó 48 horas.

El valor predictivo positivo de todos estos exámenes es más bien bajo. Las cifras en la actualidad están entre 5% y 15%, en algunas series 20% a 25%, porque la frecuencia de complicaciones cardiovasculares está disminuyendo. Todos ellos tienen un valor predictivo negativo muy alto, cercano a 100%, es decir que si el examen no invasivo es negativo, la probabilidad de que ese paciente se complique es muy baja.

La elección de los exámenes depende de: la disponibilidad del examen. En nuestro centro: capacidad de ejercicio, ECG basal (si permite o no diagnosticar isquemia), test de esfuerzo o holter de 24 a 48 horas, presencia de bloqueo de rama izquierda, ventana ecocardiográfica y experiencia local.

Por ejemplo, el test de esfuerzo, en paciente que tiene electrocardiograma basal normal y que puede hacer ejercicio, es el examen más indicado. Si no tiene un electrocardiograma basal normal o si es mujer, por ejemplo; el test de esfuerzo está hecho para hombres, la mujer tiene resultados menos claros, hay más falsos positivos, por lo que estaría más indicada una cintigrafía o un ecocardiograma con ejercicio. Si el paciente no puede hacer ejercicio, se puede hacer un cintigrama o un ecocardiograma con estrés farmacológico, por ejemplo, dipiridamol o dobutamina; el holter de 24 horas no se realiza con frecuencia, por el tiempo que tarda. La coronariografía se usa sólo si hay sospecha de enfermedad coronaria de alto riesgo, paciente con angina inestable, angor que no responde a tratamiento médico, alto riesgo de complicaciones basado en las pruebas ya realizadas o un test no invasivo en pacientes de alto riesgo, sometidos a una cirugía de alto riesgo.

Un tema interesante es si la revascularización, ya sea quirúrgica o por angioplastía, previa a una cirugía no cardiaca, en realidad protege del riesgo cardiovascular en la operación que la sigue. No hay estudios prospectivos aleatorios controlados que hayan demostrado que protege.

En cuanto al efecto protector de la cirugía, hay estudios importantes, retrospectivos, aleatorios, como el estudio CASS (Coronary Artery Surgery Study), en el que participaron alrededor de dos mil pacientes. En este trabajo se demostró que los pacientes que eran revascularizados, en la cirugía no cardiaca posterior, tenían un riesgo cardiovascular muy semejante al del paciente que no tenía enfermedad coronaria, es decir que hay un efecto protector.

Por otro lado, en angioplastía hay algunos estudios pequeños, los que también plantean un efecto protector. Un punto interesante es el del intervalo entre la revascularización y la cirugía no cardiaca, sobre todo en relación con la angioplastía, pero también en torno a la cirugía. En angioplastía hay varios estudios pequeños retrospectivos, no controlados, los que plantean un mayor riesgo cardiovascular si la cirugía no cardiaca se realiza antes de los cuarenta días, como en el estudio de Kaluza, o noventa días, como el estudio de Pome. Este último demostró que la angioplastía disminuye la isquemia, la insuficiencia cardiaca, pero la incidencia de infarto y la mortalidad se mantienen. Kaluza tiene una serie de 40 pacientes a quienes se hizo cirugía no cardiaca dentro de los 30 a 40 días siguientes a una angioplastía. La mortalidad fue de 20%: 8 de los 40 murieron, 6 por infarto y 2 por hemorragia. Si en los pacientes que se someten a angioplastía se produce una dilatación, rotura o trauma endotelial, se les implanta un stent, lo que exige que estén recibiendo antiplaquetarios, como Plavix, Reopro, Aspirina, es decir, deben seguir un régimen antiplaquetario intenso, el que es preciso suspender para la cirugía no cardiaca; ese tratamiento se debe dar entre 15 y 30 días, a lo menos, para evitar la trombosis precoz del stent. De manera que, si se suspende, se corre el riesgo de que se trombose el stent, y, si no se suspende o sólo se disminuye la dosis, se corre el riesgo de una hemorragia. Por este motivo, en las normas del American Collage se recomienda que la cirugía no cardiaca se realice dos semanas o, en condiciones ideales, cuatro semanas después de una angioplastía.

Conclusiones

Hay menos incidencia de complicaciones cardiovasculares, en relación con un menor manejo. Hay poca claridad acerca del efecto protector precoz de la revascularización previa; si la cirugía no cardiaca se realiza muy pronto después de la revascularización, no está claro si hay un efecto protector evidente y, por otro lado, aparece una cantidad importante de literatura acerca de esta verdadera revascularización farmacológica, con el uso de beta bloqueadores preoperatorio, intra operatorio y post operatorio.

Frente a esto, se plantea la inquietud de si se justifica, en realidad, estudiar a los pacientes. Al parecer, se justifica estudiar a los pacientes de alto riesgo, en los que se plantea una revascularización previa, pacientes cuya cirugía no cardiaca puede postergarse o modificarse, pensando en el riesgo cardiovascular de largo plazo. Independientemente de si se realiza el estudio no invasivo para una eventual coronariografía y revascularización, en el estudio no invasivo de un grupo determinado de pacientes se debe estudiar cuál es la cantidad de miocardio en riesgo, cuál es el umbral isquémico del paciente o la función ventricular. Son todos datos muy útiles para el manejo perioperatorio, si se efectúa la cirugía no cardiaca en primer lugar.

Por último, la clínica y las experiencias locales son siempre factores muy relevantes, en especial la buena comunicación entre los distintos equipos médicos.

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La publicación de las Actas de las Reuniones Científicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Sociedad.

Expositor: Roberto Canessa[1]

Filiación:
[1] Hospital Clínico UC, Santiago, Chile

Citación: Canessa R. Study of perioperative ischemia. Medwave 2003 Oct;3(9):e2439 doi: 10.5867/medwave.2003.09.2439

Fecha de publicación: 1/10/2003

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