Introducción

El dolor constituye una de las causas más frecuentes de incapacidad, transformándose en un problema económico y de salud en el ámbito mundial.

El doctor John Bonica , anestesiólogo estadounidense y mentor del estudio y tratamiento del dolor, a medida que escribía los capítulos de sus libros , rayaba los manuscritos con algunos pensamientos que entre otros decían: “el dolor puede matar”. Y efectivamente el dolor, cuando se transforma en crónico, sin ser necesariamente de tipo maligno relacionado con el cáncer, puede llegar a comprometer de tal manera la calidad de vida desde todo punto de vista que incluso puede causar la muerte.
El dolor crónico genera costos a nivel mundial de más de US$ 100 billones, anuales.

Algunos antecedentes en el dolor crónico relacionado con el cáncer:

• el 65% de los pacientes con cáncer tienen dolor,
• sobre el 80% de los pacientes con cáncer avanzado tienen dolor severo
• el 95-98% de este dolor, en general, puede ser tratado de forma adecuada.

Antecedentes históricos y aspectos sociológicos

Independiente del concepto que se tenga del dolor, hay algunas consideraciones y diferencias según etnias, culturas y religiones. El estudio de la historia del tratamiento del dolor demuestra que desde la época babilónica y mesopotámica hay diferentes conocimientos y tratamientos para el dolor. La corteza del sauce, la adormidera, el opio y otros tipos de terapia se relaciona con los actuales tratamientos.

En países industrializados el gasto por dolor crónico supone entre 2,2% y 2,8% del producto interno bruto (PIB). En Chile el PIB corresponde a US$ 60.000 millones, aunque este valor ha ido bajando en el último tiempo. Si se supone que en países desarrollados el gasto por dolor crónico es de 2,5 a 2,8%, y en nuestro país, que recién está avanzando desde el subdesarrollo al desarrollo, estamos en un valor de 2%, podemos alcanzar entre US$ 1000 a 1200 millones para el manejo del dolor crónico en Chile. Este gasto no es sólo en medicamentos ya que incluye las licencias e incapacidades y lo que deja de trabajar un individuo en la etapa de mayor producción de su vida.

En un estudio efectuado en Quebec, entre los años 1980 y 1990, se evidenció que el costo total de las lesiones lumbares representaba el 27% de las indemnizaciones de lesiones laborales y 7% de este 27% representaban el 75,6% del gasto total de indemnización. En otras palabras, un porcentaje pequeño de personas se llevaba la mayoría del dinero.

En Nueva Zelandia las lesiones de columna fueron las causas más frecuentes de incapacidad laboral y 5,3% de los afectados permanecía con invalidez por un período mayor a seis meses, y este grupo además recibió 50% del dinero. Por último, en Estados Unidos, en este estudio de la década pasada, el dolor crónico ocasionó un gasto anual superior a US$ 90.000 millones en promedio.

Causas

Al ser un frecuente motivo de consulta, la investigación del dolor crónico se ha visto notablemente incrementada.

Un estudio, publicado en el Lancet por Elliott y cols (1),efectuó una revisión poblacional cerrada en el Reino Unido; se evaluó la presencia de dolor crónico según distribución por edad y sexo. Se observó que entre los 45 y 60 años existía un porcentaje importante de la población que presentaba episodios de dolor crónico. Este estudio fue reunido en Escocia, en el sistema administrativo para medicina general, sobre 5000 encuestados.

Tipo de dolor y edad de presentación
Se definieron tres síndromes, artritis, que incluía todo aquel dolor de articulaciones y huesos; lumbago y después de la quinta década, el dolor de tipo angina.

Los resultados demuestran que sobre los 75 años el dolor artrítico pasa a ser la principal causa de dolor crónico y durante la edad laboral prima el dolor lumbar.

Cuantificación del dolor
En el estudio de valoró la intensidad y discapacidad producida por el dolor:
Grado uno: baja discapacidad e intensidad, 49%.
Grado dos: Un 24% presentaba alta intensidad de dolor pero aún era capaz de trabajar
Grado tres: entre 11 y 16% él dolor era verdaderamente limitante.

En el análisis del estudio llamaba la atención que en el segmento en que mayor era la incapacidad, buscaba ayuda terapéutica, sin embargo el grupo II de pacientes que tenía problemas de dolor pero aún trabajaban consultaba de manera muy ocasional, sólo el 15%.

Características del dolor crónico
Este dolor es una sensación desagradable localizada en una región específica del cuerpo, que adquiere importancia cuando es intenso, persistente y recurrente. Al persistir en el tiempo se transforma en una entidad capaz de comprometer la calidad de vida del paciente. En la definición del dolor destaca la dualidad, con un componente de sensación y de emoción que acompañan al dolor crónico de tipo no oncológico.

Anamnesis
En el enfrentamiento del paciente portador de dolor crónico, se debe localizar el dolor , buscar el carácter, la historia, los factores relevantes, qué lo desencadenan o aumenta de intensidad, el patrón diario, alteraciones del sueño, actividades y limitaciones, compromiso y alteraciones psicológicas, tratamientos previos y efectuar una detallada anamnesis farmacológica.

En la práctica diaria se observa pacientes con un dolor intenso que sin embargo siguen trabajando, esto ocurre en ciertas instituciones, especialmente de las fuerzas armadas, porque hay otros factores que están jugando un papel en el análisis del dolor. Se debe analizar todo esto para hacer un buen diagnóstico. El especialista deberá tomarse el tiempo adecuado para efectuar una correcta anamnesis.

Algunos síndromes de dolor crónico no oncológico que recibe el especialista en dolor son:

• Lumbalgia
• Dolor osteoarticular (artrosis)
• Dolor de origen neuropático
• Dolor músculotendinoso
• Cefaleas

Manejo terapéutico del dolor crónico

El objetivo de las unidades o clínicas de dolor es otorgar un tratamiento multidisciplinario: el objetivo debe ser: aliviar el dolor, eliminar la dependencia farmacológica que tienen muchos de estos enfermos, revertir la invalidez y producir la reinserción social, familiar y laboral de estos pacientes. Si no logramos esto estamos fallando en todos nuestros objetivos.

Para esto hay que efectuar un adecuado y racional manejo farmacológico, procedimientos terapéuticos invasivos cuando corresponda y una rehabilitación destinada a lograr la normalización de vida del paciente.

El control del dolor en general es factible de alcanzar. La analgesia puede ser hecha a nivel periférico o central, ya sea con AINEs, Opioides, fármacos de acción central, medular o periférica.

Métodos de tratamiento
La transmisión del mensaje nociceptivo nos va a ayudar a conocer dónde podemos actuar con nuestros medicamentos, ya sea a nivel de corteza o medular, a nivel de nociceptores o de nervios periféricos o las distintas acciones que vamos a realizar para eliminar el dolor.

Para el manejo del dolor disponemos de: los analgésicos convencionales que abarca la amplia gama desde la Aspirina a la morfina, y los no convencionales, como los antidepresivos, anticonvulsivantes u otros.

Es posible además la utilización de bloqueos de nervios reversibles, con anestésicos locales y corticoides, y los bloqueos irreversibles, quirúrgicos, (que actualmente se realizan muy ocasionalmente pero deben ser considerados).

Además están disponibles los métodos de terapias alternativas, cada día hay más personas que creen y confían en ellos, como la acupuntura, hipnosis, reiki, entre otros.

¿Qué procedimientos podemos hacer?
Terapia física, bloqueos e infiltraciones, terapia ocupacional, psicoterapia, biofeedback y electroestimulación. En una revisión que realizó la Sociedad Iberoamericana del Dolor, con respecto al estado actual de estos procedimientos, se observó que algunos han disminuido, como por ejemplo el bloqueo intratecal y las simpatectomías regionales. Sin embargo otros han aumentado, como el bloqueo de ganglio estrellado, que se está utilizando nuevamente en el manejo de dolores de tipo neuropático.

En nuestro equipo realizamos un estudio que comparó el uso de orgoteína asociada a corticoides versus el uso de corticoides solos, en pacientes con dolor crónico post laminectomía. Analizamos 34 pacientes, 22 hombres y 12 mujeres, con edad promedio de 52 años: Corticoides más orgoteína 18, Orgoteína sóla 16. Se realizaron tres bloqueos, uno a la semana.

La evaluación se efectuó de tres maneras:

• por medio de la escala visual análoga (EVA),
• evaluación kinésica , conforme a protocolo establecido y
• la reinserción laboral de los pacientes.

Para la administración de los corticoides se efectuó una punción peridural con un trocar 18, se administraron una dosis de 40 mg de metilprednisolona y bupivacaína 0,125 mg, 9 ml, de forma ambulatoria y se realizaron controles que no demostraron ninguna diferencia de glicemia ni hemodinámica.

El seguimiento del estudio duró casi durante dos años y cuando lo finalizamos salió la prohibición de utilizar orgoteína y fue retirada del mercado. Tuve la oportunidad de utilizar personalmente la orgoteína hace varios años, con una muy buena respuesta en dolor crónico lumbar post laminectomía.

La orgoteína es una droga super óxido dismutasa, que actúa sobre los radicales libres de todos los procesos inflamatorios, en un proceso específico enzimático que tiene acción como antiinflamatorio, contrarrestando los efectos de radicales libres, especialmente el peróxido de hidrógeno que es el radical libre que más interviene en el proceso inflamatorio.

En cuanto a las dosis, los frascos eran de 8 mg y se utilizaban dosis de 4, 8 y 16mg en los tres bloqueos sucesivos.

Los resultados demostraron:
EVA de ingreso promedio general de 5,9
EVA final general: valor de 2,4.
Grupo de peridural con corticoides : EVA bajó de 5,8 a 3,2
Grupo combinado , peridural corticoides más orgoteína : EVA 6.1 bajó a 2,6.

En cuanto a la reinserción laboral, se observó que en el grupo con corticoides ésta fue de 43% y en el grupo con orgoteína fue 65%.

Con respecto a la evaluación kinésica hubo una mejoría de 59% en el grupo de corticoides solo y 66% en el grupo mixto, resultado muy similar.

Dolor refractario al tratamiento
Existe un apreciable número de pacientes en lo que a pesar de todos los esfuerzo realizados, su dolor continúa.

En estos casos es necesario ver la causa del fracaso terapéutico. Se debe cuestionar todo lo efectuado, el diagnóstico, el tratamiento así como el manejo global; se debe acentuar el manejo situacional y elegir el camino terapéutico conforme el cuadro clínico. Se debe reevaluar el tipo de dolor, si es un dolor somático o neuropático, si es necesario el uso de opiodes o la realización de algún procedimiento.

En estos casos son especialmente útiles los algoritmos para manejo del dolor crónico de difícil tratamiento.

Si es un dolor somático se puede hacer un test de opiodes intraespinal, si es positivo podemos implantar una bomba, si es negativo podemos considerar algún tipo de tratamiento empírico en algunos casos. Si el dolor es neuropático, con un test de estimulación cordonal medular se verá la respuesta; si es positiva, es preciso instalar un implante de un estimulador medular permanente. Si la respuesta es negativa, se debe hacer el test de opiodes y repetir el esquema mencionado anteriormente.

Nuevas terapias

Aún existen algunos temas que motivan permanente investigación. En el campo de los analgésicos está el desarrollo de nuevos AINEs especialmente focalizados, como los inhibidores selectivos de Cox-2. También la posibilidad de utilizar AINEs por vías alternativas, incluso tópicos, además se estudian nuevas potencialidades del paracetamol que aún desconocemos, uso de capsaicina tópica , el papel actual de los AINEs convencionales etc.

En el lumbago, que es la causa de dolor crónico más frecuente en la edad laboral, hay una serie de acciones que pueden ayudar, la escuela de espalda, los quiroprácticos, la masoterapia dirigida, AINEs específicos, fisioterapia, estimulación espinal, esteroides epidurales, manipulación espinal, las guías de dolor de espalda y la terapia analgésica opiode crónica.

En el dolor neuropático juegan un importante papel los antidepresivos, los nuevos anticonvulsivantes que han aparecido en los últimos años. En la neuropatía herpética y el herpes zoster agudo se tiene que evaluar el uso de anestésicos locales sistémicos o bloqueos coadyuvantes para el manejo del dolor.

Como es fácil deducir la investigación debe continuar, posibilitando así un manejo mejor y más racional del dolor crónico, que contribuya a disminuir este flagelo en aquellos individuos que lo sufren.

Referencias

• The epidemiology of chronic pain in the community Lancet 1999 354: 1248-52