Introducción

Los beneficios de los opiáceos están demostrados en múltiples estudios clínicos y avalados por instituciones de la categoría de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la que incluso ha desarrollado pautas de recomendaciones para el uso de estos medicamentos.

La controversia está en el uso de los opiáceos en el manejo del dolor crónico no oncológico. No hay trabajos o estudios clínicos válidos que fundamenten el beneficio del tratamiento a largo plazo; sí hay evidencias recientes de que cierto grupo de pacientes sí se podrían beneficiar con el uso de estos fármacos y así disminuir su sufrimiento, sin que esto signifique un aumento significativo del uso de estas drogas, de adicción ni aparición de episodios relacionados con el uso de estas drogas.

Las inigualables propiedades analgésicas de los opiáceos están demostradas en un sin número de estudios de modelos experimentales de dolor y en múltiples síndromes dolorosos clínicos, incluso los que antiguamente se catalogaron como resistentes a la acción de los opiáceos, como lo son, efectivamente, los cuadros de dolor neuropático, que se debe principalmente a una disfunción del sistema nervioso.

Estudios clínicos

En un trabajo publicado hace poco en la revista Neurology, realizado en pacientes con neuralgia post herpética, se observó a un grupo de pacientes con un cuadro clínico de dolor neuropático extremadamente doloroso y difícil de tratar. Estos pacientes recibieron tres tratamientos diferentes, en un lapso aproximado de siete meses: un opiáceo, un tricíclico y un placebo. Posteriormente, se intercambiaron los tratamientos, de modo que los grupos eran sus propios controles. Este fue un trabajo ciego y aleatorio. Se dividió el estudio en un período de carga de la droga, de cuatro semanas; un período de mantención, de dos semanas; un período de retiro, de dos a tres semanas; y, por último, un período de descanso, de una semana, entre los cambios de terapias. Los tricíclicos se consideran las drogas de elección, en el tratamiento de los cuadros dolorosos de este tipo, pero el objeto de este trabajo no era demostrar su eficacia.

Según los resultados, se evidenció que tanto el grupo al que se le administró tricíclico como el grupo de opiáceo, eran mejores que el grupo placebo. Incluso, el grupo de opiáceo tuvo un resultado tan bueno como el grupo tricíclico, en cuanto a alivio del dolor. En relación con la intensidad del dolor en los tres grupos, hubo diferencias entre el basal y el momento del alivio del dolor, al final de la terapia, antes de que empezaran a disminuir los tratamientos.

Como este ejemplo de eficacia de los opiáceos en modelos neuropáticos hay muchos estudios, aunque no son probablemente las drogas de elección.

Otro ejemplo es un trabajo publicado en el Journal of Neurosurgery de 1996. Es un estudio retrospectivo de un gran grupo de pacientes, probablemente uno de los más grandes que se ha estudiado a la fecha, a los que se implantó bombas intratecales, por las cuales recibían opiáceos, en forma crónica, para el tratamiento de dolores no oncológicos. El seguimiento promedio de estos pacientes fue de 3,4 años, con una variedad de síndromes dolorosos, que, en la mayoría de los 120 a 130 pacientes del estudio, correspondían a lo que se llama el síndrome “de fracaso de cirugía lumbar”. Había varios casos de dolores fantasmas, neuralgias post herpéticas, lesiones del plexo braquial y otros modelos de síndromes neuropáticos y no neuropáticos.

En este estudio, la droga que más se usó fue la morfina, en 76% de los casos. Las otras drogas que se usaron fueron buprenorfina, morfina mezclada con clonidina o fentanyl. Los resultados demostraron que el dolor se redujo en 67,4%, a los seis meses, y en 58% al final del seguimiento, dentro de los 3,4 años. El porcentaje de pacientes que se autoclasificaron en un principio como pasivos e introvertidos bajó de 95% a 43 %. El grupo de pacientes que se clasificó como desesperado, en un principio, bajó de 88% a 11 %. En 81% de los casos, los pacientes comunicaban alguna mejoría y 92 % de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento.

Eficacia de los opiáceos en el tratamiento crónico de dolor no oncológico
Los opiáceos sirven para tratar el dolor. La controversia se basa en los problemas que surgen, o que se cree que surgen, en relación con el uso de estas drogas a largo plazo. Muchas veces estos problemas no están claramente probados y muchos de ellos están extrapolados de otras situaciones, en las cuales se les ha utilizado sin ser forzosamente homologables a las de pacientes con dolor crónico no oncológico.

Se está generando un consenso en torno al lenguaje que utilizan los especialistas que tratan el dolor y los especialistas en problemas de adicción. Es un principio importante para crear pautas futuras en el manejo y uso de estas drogas en una población de este tipo. Lamentablemente, este lenguaje dista mucho de ser algo conocido para el resto de los médicos de otras especialidades, para el personal de salud no médico y, sobre todo, para los pacientes y la población en general. Lo anterior se traduce en una serie de errores y prejuicios que finalmente repercuten en un control y manejo deficiente de nuestros pacientes.

Tratamiento del dolor y adicción

Dependencia física
La Asociación Americana para el Estudio del Dolor y la Asociación Americana de Medicina de la Adicción definen la dependencia física como un estado de adaptación, que se manifiesta con un síndrome de privación frente al cese abrupto de la droga, a la reducción brusca de la dosis, a una disminución de los niveles plasmáticos de la droga o a la administración de un antagonista. De esta definición se desprende que este fenómeno de dependencia física es predecible o está previsto en los pacientes que son sometidos a tratamiento con opiáceos, de manera repetida y por un período prolongado; no hay consenso sobre la duración de éste, pero se estima entre dos y cuatro semanas. Entonces, es previsible que los pacientes que se inician en un tratamiento crónico con opiáceos van a adquirir algún grado de dependencia física. Esta adaptación depende de alteraciones que se producen a nivel neuronal central y periférico, a nivel de los receptores de los opiáceos y de los segundos mensajeros intracelulares. Esto no es propio sólo de los opiáceos sino que también se ve en otro tipo de tratamientos crónicos, como por ejemplo con bloqueadores beta, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, entre otros, y que también van a desarrollar una dependencia física, la que no es sinónimo de adicción.

Tolerancia
La tolerancia es un estado de adaptación a la exposición a una droga, en el que se inducen cambios que conducen a una disminución de los efectos de ella. Esto, en el tratamiento de los opiáceos, se traduce en la necesidad de aumentar la dosis para mantener un nivel de analgesia determinado. En la fisiopatología de la tolerancia participan cambios en los receptores de los opiáceos y en los segundos mensajeros intracelulares. La tolerancia tampoco significa adicción y también se puede observar con el uso de otros tratamientos, como, por ejemplo, con benzodiazepinas. Es un fenómeno inconstante en el tratamiento prolongado con opiáceos, no siempre se presenta y no está claro cuáles son los factores que condicionan su aparición. Cuando aparece la tolerancia, lo que se recomienda es titular la dosis hasta alcanzar un nivel analgésico e identificar cuál es la causa del desarrollo de esta tolerancia, verificar si hay algún fenómeno nuevo en la enfermedad, que pudiese explicar este aumento de la necesidad del medicamento. Cuando no se logra aislar una causa clara o no se logra analgesia, sin llegar a efectos colaterales, se recomienda una rotación de opiáceos, la que se apoya en el concepto de que hay una tolerancia incompleta entre un opiáceo y otro, entonces se puede cambiar de droga y volver a una dosis bastante más baja a la que se daba anteriormente como analgésico. Otra opción, aunque no esté absolutamente validada, es el uso de antagonistas de los receptores de NMDA, que son receptores que estarían en relación con el desarrollo de tolerancia y dependencia física al uso de opiáceos en forma prolongada.

Adicción
La adicción es una enfermedad neurobiológica crónica, cuyo desarrollo y manifestaciones reciben la influencia de factores genéticos, psicosociales y ambientales. Se caracteriza por el comportamiento del individuo que muestre uno, por lo menos, de los siguientes aspectos:

• pérdida del control sobre el uso de la droga
• uso compulsivo de la droga
• uso continuado, a pesar de consecuencias físicas, psíquicas y sociales negativas
• deseos intensos de consumirla.

Este proceso de adaptación se relaciona con un fenómeno dopaminérgico, a nivel de centros del sistema límbico, que se desencadena frente a ciertos factores en poblaciones vulnerables. Es un fenómeno distinto a la dependencia y a la tolerancia, y hay que empezar a sospecharla frente a los factores típicos de comportamiento de los pacientes que están en tratamiento con opiáceos. Son pacientes que no siguen las indicaciones sobre la forma de ingerir la droga o que no siguen el esquema que se les ha indicado; son pacientes que no acuden a los controles regulares, pero nunca faltan cuando se les termina el opiáceo y necesitan una nueva receta. Además, son pacientes a quienes se les pierden con frecuencia los opiáceos, refieren que se los roban mucho e incluso que se los han comido los animales regalones. La adicción es un fenómeno extremadamente raro y se asocia con ciertas poblaciones de riesgo, como los pacientes que tienen antecedentes personales o familiares de adicción a opiáceos o a otras drogas, o de alcoholismo.

No hay grandes estudios prospectivos para determinar la frecuencia de la adicción a los opiáceos, pero hay estudios de vigilancia del uso de drogas en Boston, Estados Unidos, realizados en los años setenta, que se publicaron en Lancet, en los cuales se evidenció que, de 11.882 pacientes que habían recibido, a lo menos, un opiáceo, cuatro de ellos habrían desarrollado una adicción. De estos cuatro, dos habían usado demerol, uno había usado Solona y uno habría usado hidromorfona.

Seudoadicción
Es un comportamiento en el cual el paciente está centrado en la obtención de la droga, se encuentra pendiente de los horarios de ingesta de la dosis y, a simple vista, puede parecer como un buscador adicto a las drogas. Este comportamiento puede ocurrir cuando el dolor es subtratado y se mejora cuando el paciente se trata de manera eficaz. El concepto es que el paciente no persigue la droga sino el efecto analgésico de ésta.

Uso de opiáceos en dolor no oncológico

Es importante, previo al tratamiento, intentar determinar cuáles son las causas. Hay pacientes en quienes podremos realizar un estudio diagnóstico etiológico e idear una pauta de tratamiento, y no vamos a tener mayores dificultades. Pero también hay un grupo de pacientes en quienes, a pesar de todos los estudios, no se podrá dilucidar claramente la causa de su dolor; van a ser pacientes un poco más conflictivos.

Como con todos los medicamentos, se debe realizar una prueba terapéutica, lo que no significa administrar una dosis de morfina y ver si cede o no el dolor; la prueba se debe llevar a cabo durante un tiempo prolongado, con opiáceos orales, en pacientes con actividad física normal. Se recomienda una duración de dos a cuatro semanas. Debemos, además, privilegiar los preparados de liberación lenta (hay cada vez más indicios de que las drogas que se liberan lentamente evitan altos máximos plasmáticos que se producen con las drogas de liberación más rápida), que por eso mismo tienen menor potencial adictivo, pues los pacientes adictos buscan precisamente el efecto eufórico rápido. Prefieren drogas inyectables, porque su efecto es más rápido que el de las drogas vía oral. Por lo tanto, también se debe vigilar este tipo de comportamiento.

Se debe establecer los objetivos claramente en el tratamiento. La terapia con opiáceos se inicia con una prueba terapéutica, que va a indicar si los objetivos se van cumpliendo; si estos no se van cumpliendo, se debe modificar el tratamiento.

Los objetivos van a ser: analgesia, restaurar la funcionalidad, volver al paciente a su actividad normal, mejorar la actividad física, retornar al trabajo y, secundariamente, estabilidad psicológica, mejorar las relaciones familiares y sociales.

Debemos tener consentimiento informado; pero esto no significa que debamos tener un papel firmado por el paciente, pero debe ser un tema conversado y del cual el paciente tenga completo entendimiento. Parte de la información que debe recibir el paciente es la comprensión de que los objetivos de la terapia están centrados en la disminución del dolor y en la analgesia absoluta. Son pocas las situaciones en que un dolor crónico de años puede desaparecer, pero sí es posible llevar a un paciente a un nivel que le permita realizar su actividad normal y permanecer con una molestia tolerable. Es importante que las metas funcionales sean realistas y que los pacientes puedan entender estas metas. Se debe explicar al paciente el riesgo de dependencia física y conversar con él al respecto, ya que habitualmente el paciente no sabe. Además, se debe conversar con el paciente sobre el tema de la adicción, que no es la dependencia, sino la búsqueda de la droga con otros propósitos e incluso puede llegar a la delincuencia para conseguirla.

El paciente debe ser informado en cuanto a los efectos secundarios, como las alteraciones cognitivas y motoras, frente al uso de los opiáceos, por lo que se deben restringir algunas actividades, como, por ejemplo, conducir un vehículo o manejar maquinaria pesada. Las alteraciones motoras y cognitivas desaparecen una vez que el paciente se estabiliza con una dosis. Tampoco son constantes y, es más, muchos trabajos han demostrado que el tratamiento con opiáceos no es distinto que con otras drogas que no actúan a nivel central. Muchas veces, las limitaciones o influencias en el área cognitiva o psicomotora son propias del dolor y los opiáceos pueden incluso mejorar estos fenómenos de manera significativa cuando se realiza un tratamiento eficaz para el problema.

Se recomienda que, al iniciar la terapia, el paciente evite las actividades de este tipo, también se debe tenerlas en cuenta cuando se va a realizar un cambio importante en la dosis de la droga, sobre todo en pacientes ancianos y con patologías asociadas.

Además, los pacientes deben entender los riesgos de la asociación de estas drogas con otros agentes que actúan a nivel del sistema nerviosos central y debe aceptar la responsabilidad por el cumplimiento de las indicaciones. El paciente es responsable de las dosis que recibe al mes, de su reposición oportuna, de los controles médicos periódicos, a los cuales no puede faltar; de preferencia, debe haber un solo proveedor de la droga, es decir, un solo médico que recete el opiáceo.

Recomendaciones prácticas

De acuerdo con las recomendaciones internacionales, se debe comenzar el tratamiento con un opiáceo de liberación lenta, que puede ser morfina o metadona, en dosis variables que van depender del paciente y del riesgo por su edad, entre otros factores. Una dosis de 10 mg dos veces al día es adecuada para comenzar. Tanto la morfina como la metadona de liberación prolongada se promocionan para administrarlas cada doce horas, pero muchas veces, y esta es la experiencia de otros centros también, se observa que la duración del efecto no alcanza las doce horas y por eso se suele administrar cada ocho horas.

En cada control del paciente se debe evaluar si el efecto analgésico es suficiente y si se van cumpliendo las metas establecidas de antemano. Además, se deben evaluar los efectos colaterales y determinar conductas que orienten hacia adicción a estas drogas. No hay que olvidar el tratamiento coadyuvante para la disminución de los efectos colaterales, especialmente la constipación. Al indicar un opiáceo de administración crónica, automáticamente se debe indicar un laxante: de lo contrario, el paciente va a rechazar el tratamiento muy precozmente; se le debe explicar que la situación va a ser así.

Las drogas que tenemos disponibles en Chile son la morfina, que viene en ampollas de 10 y 20 mg; la de liberación lenta se llama M-Eslon, viene en preparados de 10, 20, 30, 60 y 100 mg; la oxicodona de liberación lenta es el OxyContin que viene en preparados de 10, 20 y 40 mg. La metadona viene en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 mg. El fentanyl viene en parches de 25 y 50 microgramos por hora . Con respecto al fentanyl, no es indicación debida porque la dosis de inicio es muy grande para un paciente que nunca ha recibido opiáceos de forma crónica; no se debe partir con parches, porque aumenta el riesgo de complicaciones propias del tratamiento con opiáceos, como, por ejemplo, la disminución ventilatoria. Estas son alternativas de tratamiento cuando un paciente está tomando un opiáceo oral, pero presenta mala tolerancia oral. El demerol tiene presentación sólo en ampollas. La hidromorfona viene en comprimidos de 2 mg y 4 mg, (no es de liberación lenta sino aguda). También hay tramadol en múltiples preparados y la codeína, que en Chile se mezcla siempre con paracetamol, a menos que se la mande a preparar sola.

En cuanto a las dosis que se debe administrar, depende de la presentación, principalmente. Por ejemplo, no siempre 30 mg de morfina van a se equivalentes a 30 mg de metadona, pero, en general, la morfina y la oxicodona son equivalentes 1:1 o 1:1,5. La metadona es hasta tres veces más potente que la morfina; según dónde se obtenga la información, podría ser una relación 10:30 o 1,5:1. La meperidona no es para tratamiento crónico, dado que es de acción corta; no es de liberación lenta; tiene un metabolito que se acumula y que es tóxico.

Conclusión

El problema es que no hay estudios de largo plazo, prospectivos y controlados, que evalúen la eficacia y las consecuencias del uso de opiáceos en el dolor crónico no oncológico, y que además comparen esta terapia con otras intervenciones. Es muy difícil que alguna vez se pueda realizar estos estudios.

Los opiáceos son analgésicos eficaces en el manejo de los distintos síndromes de dolor crónico; no son drogas de primera línea, van asociados a otros medicamentos como coadyuvantes. Debe ser un tratamiento multidisciplinario por las medidas físicas mencionadas anteriormente. Debe ir asociado con un tratamiento psiquiátrico, intervenciones anestésicas, como implantación de bombas de infusión e infiltración de médula espinal.

También se pueden utilizar fármacos no opiáceos, principalmente antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes, en caso de dolores neuropáticos u otros.

No olvidarse de documentar siempre todo lo que se hace y se dice al paciente.