Introducción

La Unidad de Dolor del Hospital Militar es una Unidad de Dolor multidisciplinaria, que atiende pacientes oncológicos y no oncológicos con una proporcion de 47% y 53% respectivamente. De los pacientes con dolor crónico no oncológico, desde 1990 a 2003 se ha atendido a 1173 pacientes, e ingresan 180 pacientes nuevos por año. Nuestro equipo de trabajo está compuesto por 2 médicos anestesiólogos, médico neurólogo, médico internista, psicóloga, enfermera, auxiliar de enfermería y dos médicos interconsultores directos, médico fisiatra y psiquiatra. Las prestaciones efectuadas por ingresos de dolor crónico no oncológico, en que incluimos tanto consultas como procedimientos, han ido en aumento, especialmente en 2002 y 2003. En 2001 hubo cerca de 160 ingresos; hasta junio de 2003 había 60 pacientes. En general, esta tendencia al aumento se debe al mayor conocimiento del resto de la institución de la necesidad de un equipo multidisciplinario para el tratamiento del dolor y a la consolidación del equipo de trabajo, al cual se derivan los pacientes de otros servicios.

Dolor crónico no oncológico

Tipo de diagnóstico
Los diagnósticos más frecuentes son dolor lumbar (141 pacientes), síndrome de dolor regional complejo, neuralgia postherpética, cervicobraquialgias, fibromialgias, hombro doloroso, neuropatía diabética.

Tipo de dolor
Según el tipo de dolor, en más de 30% es el síndrome de dolor regional complejo; el dolor musculotendíneo y el dolor osteoarticular aquejan a menos de 50%; en 25% el dolor es neuropático, difícil de tratar; en 15% el dolor es visceral crónico.

Procedimientos

No invasivos
En los procedimientos no invasivos del dolor neuropático, se utilizan los anestésicos locales endovenosos, técnicas de relajación, imaginería realizadas por las psicólogas e incluso, en algunos casos, se ha usado hipnosis.

Invasivos
Se clasifican por grupos:

• Infiltraciones de partes blandas relacionadas con músculos, peritendíneos, nervios o bursas
• Infiltraciones articulares
• Infiltraciones del neuroeje
• Infiltraciones de la cadena simpática.

Los procedimientos más realizados en el servicio son: bloqueo peridural, bloqueo de ganglio estrellado, bloqueos nerviosos periféricos, intraarticulares, corticoidales, toxina botulínica y facetarios, peridurales cervicales y bloqueo ciático lumbar.

Dolor lumbar
Es el dolor más frecuente, por lo que es importante conocer su manejo. De los pacientes con dolor lumbar, 90% se recuperan con medidas simples, analgésicos, y no necesitan mayor tratamiento en unidades de dolor; 1% se someten a cirugía y 9% necesitan algún tipo de procedimiento para manejar el dolor. El tipo de procedimiento dependerá del tipo de dolor. Si hay dolor radicular, con signos de radiculopatía y por consiguiente dolor neuropático, lo más útil es la administración peridural de corticoides; si es de tipo mecánico, debido a sobrecarga facetaria y alteración de la articulación sacroilíaca, se puede realizar bloqueo facetario o infiltración sacroilíaca. Si el dolor se presenta post cirugía de columna, post-laminectomía, por la fibrosis peridural secundaria, se intenta el uso de corticoides peridurales. Los dolores musculares son la causa más frecuente de dolor lumbar, debido a contractura de los músculos paravertebrales; en estos casos se utiliza infiltraciones con corticoides u otros métodos, en el caso de contractura mantenida que no responde a infiltración inicial con corticoides y anestésicos locales.

Objetivos terapéuticos
Los objetivos de todo bloqueo para manejar el dolor son los siguientes:

• dar reposo a las estructuras anatómicas,
• disminuir el espasmo muscular y la inflamación,
• actuar en el neuroeje,
• aumentar la fuerza muscular y la resistencia,
• aumentar la capacidad física y funcional,
• reinsertar al paciente en una rehabilitación precoz.

Tipos de bloqueo

• Infiltración peridural
• Bloqueo facetario
• Infiltración de músculos paravertebrales, psoas, cuadrado lumbar cuando hay contracturas localizadas en musculatura paravertebral.
• Infiltración de puntos gatillantes, en el caso del bloqueo miofascial.

Bloqueo peridural

Realizamos bloqueos peridurales y bloqueos caudales en las radiculopatías. Se hace bloqueo caudal cuando hay compromiso bajo, es decir, L5-S1. Se puede utilizar corticoides, anestésicos locales y, en ciertos casos, opioides.

Uso de corticoides
Los corticoides peridurales están en uso desde 1972. El inicio de acción farmacológica es entre dos y seis días. Si no hay efecto con el bloqueo, no reintentamos la técnica. Si el efecto es parcial, intentamos un segundo bloqueo, el que se puede repetir a la semana, diez o catorce días, en general. En estos casos, los efectos son sumatorios; por ejemplo, si con el primer bloqueo se obtuvo un alivio de 50%, con el segundo será de 70-80%, y se puede llegar hasta tres bloqueos, en forma mantenida, y así mejorar el éxito de la técnica. Rara vez usamos tres bloqueos; lo habitual es realizar uno.

No hay consenso en cuanto a la asociación entre anestésicos locales y volumen utilizado. En la literatura se señala que se debe administrar sólo corticoides y utilizar volúmenes amplios al asociar anestésicos locales. Nosotros utilizamos Depo-Medrol 40 u 80 mg (metilprednisolona) asociado con anestésicos locales, en dosis bajas para no provocar bloqueo motor (0,15%) pero, cuando hay mucho dolor, utilizamos una dosis mayor, lo que significa que el paciente ambulatorio debe permanecer más tiempo en el servicio. Hemos obtenido buenos resultados en el manejo de las radiculopatías; en el caso del síndrome de dolor lumbar post cirugía hemos tenido buenas respuesta, pero, como este dolor es multicausal, el efecto no es tan buenocomo en la radiculopatía pura.

Eficacia
Es un tema controvertido. El éxito de 30%, publicado inicialmente, no está corroborado, por problemas metodológicos; no hay seguimiento documentado a largo plazo, que es lo que más se critica. En un año se puede realizar tres, cuatro o, a veces, dos sesiones, por ejemplo, en el caso de pacientes añosos, con hernia de núcleo pulposo, fuera del alcance quirúrgico, en quienes basta un bloqueo o un par de bloqueos peridurales para que mejore en forma notable la calidad de vida. Esta técnica es, pues, beneficiosa cuando el diagnóstico es correcto y se utiliza en forma precoz.

Bloqueos facetarios

Se realizan cuando hay síntomas de síndrome facetario, dolor lumbar bajo, desde áreas primarias, que se irradia a ambas piernas al salir de la rodilla como área secundaria; se presenta al hiperextender la columna cuando hay sobrecarga facetaria. En las imágenes radiológicas pueden aparecer diferentes signos de compromiso, por ejemplo, artrosis facetaria; en estos casos se asocia, con el bloqueo peridural, un bloqueo facetario. El bloqueo facetario se realiza en pabellón, se buscan las facetas articulares, se inyecta medio de contraste y en la articulación, ya sea en el área periarticular o intraarticular, se inyectan corticoides, habitualmente bupivacaína y Cidotén rapilento (acetato de betametasona).

Infiltración de partes blandas

Es la técnica que se utiliza en músculos, tendones, nervios, con uso de corticoides. Su eficacia no está demostrada en forma concluyente y el éxito del tratamiento depende del diagnóstico. El objetivo es suprimir el dolor, mejorar la morbilidad y la función. Conviene saber que el efecto es mejor a corto plazo que a largo plazo. Muchas veces, cuando el dolor es muy agudo, las infiltraciones realizadas en el momento preciso ayudan a optimizar la rehabilitación precoz.

Contraindicaciones de los corticoides
Los corticoides son dañinos si no se usan en la forma correcta; hay múltiples contraindicaciones en cuanto a sitios anatómicos donde no se deben utilizar, en caso de sección: músculos, articulaciones, nervios, tendones. En casos publicados de lesiones de tendones luego de infiltración tendínea, ella debe ser peritendínea, lo mismo que en el caso de los nervios. Las preparaciones de depósito presentan escasa absorción sistémica; en general, se absorben entre 5% y 10%, pero es preciso tener cuidado con pacientes diabéticos, porque, si no está compensado, con escasa absorción del fármaco se podría precipitar su descompensación. La frecuencia de aplicación no debe ser menos de 15 días, podría ser 10 y hasta 4 a 6 anuales, pero no más. Los corticoides más usados son acetato de metilprednisolona 40-80 mg (Depo-Medrol), que es lo que más utilizamos en peridural; Cidotén Rapilento o Dacam Rapilento (acetato de betametasona 3 mg-fosfato de betametasona 3 mg); y Cronolevel (dipropionato de betametasona 5 mg-fosfato sódico de betametasona 2 mg). Este último presenta cristales más pequeños y mayor duración que la betametasona, es prácticamente insoluble y ejerce un efecto local duradero, no se absorbe en forma sistémica, se inyecta en el sitio de la lesión, en el sitio gatillante en la articulación.

Infiltración de puntos gatillantes (trigger)

El síndrome miofascial es una de las causas más frecuentes de dolor lumbar agudo, se debe buscar con cuidado al examinar al paciente y, cuando se encuentra, hay que infiltrarlo. Las causas más frecuentes de dolor lumbar agudo son las lesiones en el músculo cuadrado lumbar, paravertebrales, lumbares, rotadores, psoas ilíaco, glúteos (medio y menor) y piriforme.

El músculo piriforme da un síndrome especial de dolor, que se confunde con radiculopatía, ya que genera un dolor ciático con algunas características, por lo que el examen es fundamental para poder reconocer estos puntos gatillantes. Se realiza infiltración con anestésicos locales y corticoides, o con uso de toxina botulínica; en general, estos puntos gatillantes responden a la administración de anestésicos locales o corticoides, pero, en algunos casos, cuando hay dolor mantenido, hemos comenzado la experiencia con el uso de toxina botulínica. En casos con puntos gatillantes y en otros casos, donde hemos obtenido mejores resultados es en el caso del síndrome miofascial. En general, en este síndrome se trata de bandas musculares, donde se produce espasmo muscular isquémico, lo que provoca hiperactividad del huso muscular y de la placa motora. Se genera sensibilización periférica, que empieza a mandar estímulos constantes hacia la médula espinal y genera un círculo vicioso, en que la contractura muscular se puede deber a atrapamiento de fibras nerviosas. Es lo que se ve en los puntos gatillantes.

Toxina botulínica
La toxina botulínica que produce el Toxidium botulinico causa parálisis flácida debido a bloqueo de acetilcolina y de las terminaciones nerviosas colinérgicas. Alivia el espasmo y tensión muscular de naturaleza crónica, la parálisis del músculo inyectado, y también ejerce efecto analgésico directo sensitivo y osteomuscular. La acción comienza entre tres y diez días, y el efecto dura aproximadamente seis meses; por tanto, si un paciente se inyecta y a los cinco a seis meses comienza con dolor, se debe repetir la aplicación. En nuestro servicio hay un par de pacientes que se inyectan toxina botulínica cada seis meses. Tenemos 32 pacientes en quienes hemos administrado toxina botulínica, en la mayoría en músculos paravertebrales, piriforme, psoas ilíaco, rotadores, escapulares, cervicales, gemelares. Los músculos piriforme y psoas ilíaco son difíciles de bloquear y visualizarlos radioscópicamente, por lo que el procedimiento se realiza en pabellón, realizamos la infiltración y vemos a la radioscopía cómo se infiltra el medio de contraste, en el resto de los músculos. El procedimiento es simple, incluso en los músculos paravertebrales que hemos inyectado en la unidad de dolor. Inicialmente infiltramos algunos músculos piriformes en la unidad de dolor, pero el éxito de la técnica era más dudoso que ahora que se realiza en pabellón.

El dolor muscular del piriforme es un dolor miofascial que se presenta como dolor ciático irradiado. Este músculo va entre las vértebras sacras y se inserta en el trocánter mayor, próximo al nervio ciático. Habitualmente, utilizamos Botox entre 100 y 200 unidades; cada frasco contiene 100 unidades. El método de administración es la inyección de medio de contraste diluido; se observa los niveles musculares y, cuando se sabe que se está en el músculo, se inyecta la toxina; a veces se colocan dos agujas, para poder bloquear todos los haces. Es la forma en que obtenemos más éxito.

También se realizan inyecciones intra articulares, como en el caso de una paciente con esguince de dedo, que presentaba fibrosis, y al efectuar algunas infiltraciones pudo movilizar mejor y empezar la rehabilitación precoz. También se realizan infiltraciones de bursas, como la bursa isquiática.

Síndrome de dolor regional complejo

Hemos cambiado un poco la conducta. Antes realizábamos bloqueo con guanetidina en extremidades superiores e inferiores; ahora, lo que más realizamos es bloqueo de ganglio estrellado en extremidad superior y colocamos catéteres para un bloqueo simpático mantenido en extremidad inferior hasta tres semanas, asociado con bomba de infusión continua, hasta que se comience la rehabilitación, con infiltraciones intra articulares para movilización de extremidades y rehabilitación precoz. En el caso del bloqueo de ganglio estrellado, realizamos un bloqueo diagnóstico; si evoluciona bien, seguimos con los otros. También lo efectuamos en algunos casos de dolor neuropático de miembro superior o tórax superior, donde usamos bupivacaína o levobupivacaína 0,15 a 0,25 ml/hora.

Tenemos una casuística de 2000, de 109 pacientes con dolor regional complejo tipo 1, en quienes se realizó ganglio estrellado diagnóstico: si existía buena evolución se realizaba ganglio estrellado sin cobloqueo; cuando el compromiso era más de mano, se realizó bloqueos con guanetidina, rehabilitación precoz: El tratamiento farmacológico variaba entre opioides débiles y otros; en algunos casos, como tramadol, y en otros dejamos codeína, calcitonina, antidepresivos, entre otros.

Los resultados obtenidos fueron: una respuesta excelente en 81% de los casos, con dolor leve a menos de tres en la escala visual análoga (EVA), con mejoría del rango articular y con reinserción laboral normal; respuesta parcial en 12%, con EVA de tres a cinco, con secuelas moderadas, reinserción sólo a trabajo liviano; y mala respuesta en 6% de los pacientes tratados, hubo que dar otro fármaco, y muy invalidante en la mitad de los casos.