Introducción

En el Hospital Salvador no existe un registro adecuado de todo lo que se hace, de modo que es difícil mostrar estadísticas sobre el porcentaje de pacientes que se hipotensaron o que recibieron un fármaco determinado, por ejemplo. Por lo tanto, en esta presentación se expondrá lo que se hace en la enfermedad carotídea y cómo se enfoca la atención de los pacientes en este hospital. Los mismos tópicos se expondrán respecto al bypass infrainguinal.

Endarterectomía carotídea

La localización de la zona de ulceración, por lo general está en la bifurcación de la carótida interna, por la turbulencia que se produce en el flujo sanguíneo a ese nivel, lo que genera fenómenos trombóticos y embólicos; sin embargo, puede ascender hasta el sifón carotídeo. De hecho, las primeras cirugías las realizaban equipos de neurocirujanos que utilizaban un abordaje mixto, e incluso algunos ocupaban la base del cráneo, pero como los resultados fueron muy insatisfactorios, se abandonó esta técnica. Después, los equipos de cirujanos vasculares realizaron la técnica de endarterectomía extracraneana, hasta que se dieron cuenta de que los mejores resultados se obtienen con la resección de la placa en la sección de la bifurcación y la colocación de un par de puntos hacia distal, para fijar la placa a la pared, sin otras intervenciones.

La epidemiología muestra que el accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en Estados Unidos. La mortalidad del primer evento es de 20%, y del 80% de los pacientes restantes, 50% queda con daño neurológico permanente y el otro 50% logra una rehabilitación adecuada.

Los factores de riesgo son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la obesidad, el tabaquismo y los antecedentes familiares. Nuestra población comparte estas características, y corresponde por lo general a pacientes añosos, mayores de 70 años, la mayoría hipertensos, todos diabéticos y con el colesterol elevado. No se les pide trigliceridemia. Algunos son obesos, la mayoría son fumadores y, en cuanto a los antecedentes familiares, por lo general son desconocidos.

El diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica carotídea se realiza debido al antecedente de algún evento neurológico, que ocasiona un estudio ulterior. El soplo carotídeo corresponde a una lesión significativa, mayor del 70%, sólo en 35% de los casos. Por otro lado, cuando en un estudio se encuentra una lesión significativa, el soplo está presente en 50% de los casos, por lo tanto, no es un buen método de screening.

El screening más utilizado, por su costo y eficacia, es la ecografía doppler carotídea. Además existe el doppler transcraneano, la angioTAC y la angiorresonancia, pero el gold standard continúa siendo la angiografía. Algunos trabajos han tratado de utilizar la angiorresonancia como gold standard, pero esto aún no ha sido aceptado por todos los radiólogos.

Ninguno de estos exámenes se realiza en el hospital Salvador. La mayoría de los pacientes consultan con una ecografía doppler, con el problema de que su interpretación depende del operador, y se intervienen con este único examen, sumado a algunos criterios que se describirán más adelante. Aunque la angiorresonancia es operador independiente, un porcentaje muy bajo de los pacientes tiene acceso a este examen.

Evidencia que avalan esta cirugía

Existen varios estudios que demuestran la importancia de operar a este grupo de pacientes, que se caracterizan por haber tenido accidentes vasculares, pudiendo estar ilesos, en el 50% de los casos, o con alguna secuela. Como la cirugía que se les ofrece es de alto riesgo y con mortalidad asociada, es una de las intervenciones que más se han estudiado desde el punto de vista de costo y beneficio.

En un trabajo estadounidense sobre endarterectomías sintomáticas, realizadas entre 1987 y los primeros años de la década del 90, se estudiaron pacientes asintomáticos que fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento médico o quirúrgico. Se clasificaron, según el grado de obstrucción en el eco doppler, en menos de 30% de obstrucción, entre 30 y 70% y más de 70%. El período postoperatorio libre de enfermedad fue mayor en los pacientes operados, en comparación con los que sólo recibieron tratamiento médico (hipolipemiantes, en el caso de países anglosajones, y algún antiagregante, por lo general, Aspirina).

En un trabajo europeo que se realizó después de 1995 y se publicó en 1998, los resultados fueron concordantes con los obtenidos por el grupo norteamericano, ya que se encontró que la morbimortalidad asociada al postoperatorio inmediato fue mejor en los pacientes operados que en los tratados médicamente, en los seis años que duró la evaluación. En este estudio se hizo una estratificación más fina de la seguridad de la estenosis.

Otro estudio, que data de fines de la década de 1990, fue realizado en pacientes con estenosis carotídea asintomática. El progreso de la evaluación preanestésica ha permitido detectar lesiones en las arterias carótidas y coronarias, en pacientes asintomáticos; sin embargo, se ha demostrado que la angioplastía no tiene beneficios en este grupo de pacientes. Los dos trabajos anteriores concluían que los pacientes con lesiones asintomáticas de la carótida no debían ser operadas; en este trabajo se concluyó que una población reducida de pacientes asintomáticos se vería beneficiada con la cirugía, y esto sería válido incluso en pacientes con estenosis menor. De hecho, los pacientes con estenosis mayor de 60% se benefician cuando el equipo quirúrgico tiene una morbimortalidad global que no supera el 3% y una sobrevida mayor de cinco años.

La relación entre los neurólogos y los cirujanos vasculares del hospital Salvador no es muy fluida, por lo que se derivan pocos pacientes; la mayoría de éstos llegan a estudio vascular por su cuenta, con un eco doppler externo.

Las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón fueron publicadas por primera vez en 1998, pero han sido revisadas hasta el año 2003 y no han sufrido cambios:

• La estenosis sintomática de 70 a 99% tiene indicación quirúrgica, lo que quedó demostrado en los primeros dos trabajos mencionados con anterioridad.
• Las estenosis sintomáticas de 30 a 69% pueden ser operadas, pero no se ha demostrado un claro beneficio, en comparación con el tratamiento médico.
• Las estenosis sintomáticas menores de 30%, no deben ser operadas.
• Las estenosis asintomáticas de 60 a 99% se operan, pero sólo en caso de que la morbimortalidad global del equipo no supere el 3% y que la sobrevida esperada del paciente sea mayor de cinco años.

¿Anestesia regional o general?

Durante los primeros cinco años del equipo vascular se realizaron muchas cirugías con anestesia general, hasta hace cuatro años, en que surgió la alternativa de la anestesia regional. En el año 2004, el equipo de cirugía vascular decidió que todos los pacientes que se sometan a esta cirugía deberán recibir anestesia regional, salvo que exista alguna contraindicación que haga necesaria la anestesia general; esto, debido a las condiciones del hospital en cuanto al estudio de imágenes y al monitoreo intraoperatorio y postoperatorio. A pesar de que los cirujanos, como grupo, tienen mayor morbimortalidad en pacientes operados con anestesia regional, la prefieren, por razones que se detallarán más adelante.

La anestesia general tiene la ventaja de que permite mantener el control de la vía aérea frente a cualquier accidente cerebrovascular o convulsión; además, entrega una protección asociada a la hipotermia, al pentotal y a algunas drogas que disminuirían el consumo cerebral de oxígeno.

Las desventajas son que requiere que se implemente tecnología, lo que es difícil en un hospital público y que requiere de técnicas de neuromonitoreo para utilización de shunt, que no existen en este hospital. El shunt sería una regla en una anestesia general para endarterectomía carotídea, pero su costo aproximado, para el hospital, es de 200.000 pesos, por lo que entran a jugar otros factores. El parche, que es el único insumo extra que se utiliza en esta cirugía, cuesta 27.000 pesos.

Entonces, una cirugía que requiere insumos de sutura, más un parche de 27.000 pesos, necesitaría un shunt de 200.000 pesos, y el equipo de cirugía vascular cuenta con un presupuesto limitado, por lo tanto, no es rentable. Para aumentar la casuística de endarterectomías carotídeas habría que disminuir el número de shunts que se ocupaban y la única manera de hacerlo sería con neuromonitoreo, opción que no se considera viable, porque no existe el presupuesto necesario para comprar este equipo.

La anestesia regional tiene varias ventajas. Da mayor confianza y permite una mejor evaluación del estado neurológico del paciente y tendría mayor estabilidad hemodinámica y menor tasa de complicaciones cardiopulmonares, porque no requiere el uso de ventilación mecánica. La estadía en el postoperatorio y en UCI es menor, ya que los pacientes son dados de alta, por lo general, 36 a 48 horas después de la cirugía. Por todas estas razones, tiene costos más bajos.

Sin embargo, tiene algunas desventajas, tal como el acceso difícil a la vía aérea, en caso de que se produzca un accidente cerebrovascular durante el intraoperatorio, y su duración limitada. En nuestra experiencia, una buena anestesia dura alrededor de dos horas y media, lo que da un tiempo máximo de clampeo de una hora, pero no todos los cirujanos del hospital Salvador son capaces de cumplir este requisito de duración, por lo que no todos tienen acceso a utilizar anestesia regional. Ésta empezó a utilizarse cuando el jefe del equipo pidió que se le administrara a un paciente, al que luego operó lo más rápido posible, demorando dos horas y cuarenta cinco minutos; alcanzó, pero muy ajustado.

Además, los resultados son dependientes del operador, y se debe realizar en pacientes bien estudiados desde el punto de vista de la anatomía de la lesión, la que debe ser pequeña, sin una gran proyección hacia arriba; con una bifurcación de la carótida baja, para que ayude a la movilidad de la placa y sea fácil de extraer. El cirujano debe ser expedito y tener su tiempo reglado. Requiere cooperación del paciente, lo que es muy importante, porque en este hospital la calefacción es mala, por lo tanto, los pacientes se enfrían, y estar tres horas con el cuello hiperextendido, sin ninguna sedación mayor durante la cirugía para no perder el neuromonitoreo, es bastante incómodo.

Hasta ahora no se ha tenido que transformar ninguna anestesia, pero esto se debe, en gran parte, a que se trata de un hospital público, donde el paciente tiene una visión distinta del médico, ya que lo ve como prestador de un favor y no de un servicio, como ocurre en el sistema privado, por lo que obedece sin mayores discusiones. Por eso se utiliza sonda Foley en pacientes vigiles, porque muchos tenían ganas de orinar y no podían.

También se requiere la cooperación del cirujano, que no podrá adoptar la posición óptima descrita para la técnica operatoria, porque no puede tener al paciente con el cuello hiperextendido y sin deglutir durante tres horas. El paciente va a deglutir de vez en cuando, lo que va a hacer que se movilice el hueso hioides y que se desplace la bifurcación de la carótida de manera constante, dando molestias permanentemente durante la sutura.

Los pacientes también se quejan de reflejos y molestias, como las que produce el bloqueo del nervio laríngeo recurrente, con voz bitonal, aunque se mantiene la sensibilidad de la lengua y de la boca. También se puede presentar dolor mandibular tipo neuralgia del trigémino, pero se desconoce qué nervio es el afectado. En un paciente se produjo un sangrado mayor que lo habitual debido a que se soltó una rama de la arteria; en un caso como éste se requiere una vigilancia permanente por parte del anestesista, porque el paciente nota estas variaciones mínimas de la volemia, se marea y siente náuseas, siendo fundamental que el anestesista se adelante a estos síntomas.

Monitoreo de la perfusión cerebral

Para monitorizar la perfusión cerebral existen muchas técnicas:

• La saturación venosa yugular mayor de 60% significaría que no existe isquemia, pero es un indicador de isquemia global, no regional, por lo que no sirve.
• Lo que más se recomienda es un electroencefalograma de 32 derivaciones, con el cual no se cuenta en el hospital.
• Los potenciales evocados somatosensoriales tampoco están disponibles en el hospital.
• El eco doppler transcraneano, tampoco.
• La presión residual post clampeo es la técnica más económica y fácil.

La literatura dice que, luego del clampeo, se debe colocar una aguja conectada a un sistema de transducción de presión: si por el sistema de colaterales llega una presión de 50 a 55 mm Hg al bulbo yugular y a la bifurcación, se podría decir que existe una irrigación adecuada, dada por el sistema colateral o por el polígono de Willis. Sin embargo, no existe asociación entre entre esto y la aparición de fenómenos tromboembólicos o isquémicos durante el intraoperatorio.

El objetivo de los cirujanos es efectuar una indicación estudiada, no arbitraria, del shunt para cada paciente, utilizando la anestesia regional con evaluación permanente de la conciencia. Existen diferentes políticas al respecto; los alemanes ocupan shunt en el 89% de los casos, mientras que los franceses lo hacen sólo en el 1% de los casos.

En una revisión publicada en mayo de 2004 se concluye que, a pesar de la enorme dispersión de la proporción de pacientes en los que se utiliza shunt en los diferentes países, no existen diferencias en los resultados globales entre estos grupos, por lo tanto, aparentemente no existe diferencia entre utilizarlo en exceso, de la manera indicada o no utilizarlo nunca. Sin embargo, hay que considerar que en esos países los recursos de neuromonitoreo siempre están disponibles.

Aún así, la incidencia de stroke es muy similar entre los grupos que no utilizan shunt, los que lo utilizan en forma selectiva, como el grupo del hospital Salvador, y otros que lo ocupan de rutina, como los alemanes. Lo que más se tolera como incidencia de stroke es 2%; si no, no tiene sentido realizar esta cirugía de manera profiláctica, porque no es curativa, no logra recuperar tejidos isquémicos, sólo previene fenómenos futuros.

Un dato anecdótico es el de un cirujano de los Estados Unidos, ya retirado, que les ponía shunt a todos los pacientes, pero utilizaba una sonda Nelaton a la que le cortaba las dos puntas y sus resultados no eran peores en comparación con los grupos que utilizaban el shunt original.

Técnica utilizada en el Hospital Salvador

Para la monitorización se utiliza siempre electrocardioscopía de tres derivaciones, sin analizador de ST, saturación de oxígeno, vía venosa 16 ó 14, presión arterial invasiva y sonda Foley. Eventualmente se utiliza catéter venoso central, catéter de arteria pulmonar y sonda marcapaso transitoria.

Aquí aparece de nuevo el problema de los costos. Se supone que la mayoría de estos pacientes tiene alguna coronariopatía, pero el porcentaje de pacientes que han sido evaluados con una ecocardiografía con dobutamina no llega a 50%. Dada la baja frecuencia y los meses que deben esperar para este tipo de cirugía, se utilizan evaluaciones de capacidad funcional y del estado general de los pacientes. Si el paciente es además coronario y se realiza una cirugía coronaria, el riesgo de un accidente vascular encefálico es mayor. De hecho, en algunos centros realizan cirugía combinada, como en el hospital del Tórax, pero en el hospital Salvador no existe esta posibilidad, aunque la casuística de cirugías combinadas es muy baja (alrededor de 2 pacientes).

En cuanto a la técnica anestésica, para la anestesia regional se utiliza plexo cervical profundo más superficial con la técnica utilizada por el Dr. Pizarro, cuyo objetivo es el bloqueo de las raíces nerviosas C2, C3 y C4. Algunos grupos han comunicado que el bloqueo del plexo profundo puede realizarse con la inyección de un solo bolo de anestésico local a nivel de C4, pero esta técnica nunca se ha realizado en el hospital.

La técnica utilizada por el Profesor Pizarro consiste en una técnica percutánea, sin radioscopía, en la que se identifica C2, C3 y C4, según un esquema en el cual está la apófisis mastoides y el tubérculo de Chassaignac; se traza una línea recta entre esos dos puntos y 1 cm por detrás, se coloca a nivel de lo que correspondería a C2, C3 y C4, tomando como referencia que la línea que pasa por debajo de la mandíbula o el hioides corresponde a C4, y C2 estaría entre un 1 cm hacia atrás y 1,5 cm debajo de la apófisis mastoides.

Una vez encontrada una resistencia ósea, a una distancia que no exceda los 2 cm de una aguja 21, se inyecta en cada nivel un volumen de 6 a 7 ml de bupivacaína al 0,25% y lidocaína al 1%. Antes se ocupaban volúmenes mayores, pero los hemos ido disminuyendo, a medida que hemos ido mejorando la técnica. Está descrito incluso un volumen de 5 ml por nivel. Además se realiza un bloqueo de plexo cervical superficial a nivel del punto medio, por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. En este período se utiliza una sedación rudimentaria, con un bolo de fentanil o una dosis baja de propofol.

Esta técnica está descrita con la posición mirando hacia el frente en el Müller y algunos hospitales de Ohio, pero Pizarro desvía la cabeza mirando hacia el lado contralateral, unos 15 a 20 grados. Cuando se efectúa la inyección de la solución se puede ver el signo de Pizarro, que consiste en la aparición de una gota por las otras dos agujas, que no han sido utilizadas. El bloqueo del plexo cervical superficial se realiza por un solo lugar de entrada, en abanico, por el borde posterior del esternocleidomastoideo, subcutáneo; no se bloquea ni más arriba, ni más abajo.

En cuanto a la calidad de la anestesia, nunca ha sido necesario convertir a un paciente por una anestesia insuficiente, aunque en algunos casos ha sido necesario reforzar la incisión, ya sea por premura del equipo quirúrgico, que no ha dado el tiempo suficiente, o porque no se ha bloqueado bien algún nivel.

Uno de los puntos más sensibles de la cirugía es el momento cuando se aborda y se toma la arteria. De hecho, en los primeros momentos los pacientes suelen sentir algunas molestias, que hemos atribuido a que tal vez exista alguna vaina sensitiva que envuelve la arteria y que provenga de otro nervio de la cabeza, o quizás sólo ocurra por tracción de la arteria hacia algún vaso que está anclado en la duramadre. Por lo general, esto se soluciona colocando una gasa empapada en lidocaína al 0,5% sobre la arteria, por un minuto.

Entre las complicaciones de la técnica anestésica están la toxicidad por anestésicos locales, los hematomas, que en el hospital Salvador se han producido un par de veces y que también se producen con la complicidad del cirujano, que debe estar dispuesto a operar con una zona deformada. Cuando el hematoma se produce por la vertebral es de mayor tamaño que cuando se ocasiona por la yugular. Los bloqueos del nervio recurrente también han sucedido en varias oportunidades y se describe que puede ocurrir inyección subdural inadvertida y fracaso de la técnica, que no se han presentado en nuestra casuística.

Para el equipo de cirujanos, el nivel de presión arterial no constituye un problema, ya que se operan pacientes normotensos e hipertensos, y en el caso de estos últimos, por lo general la terapia no ha sido eficaz en los últimos 20 años, por lo tanto, ajustar un tratamiento para que lleguen con presiones óptimas a la cirugía, es muy difícil. Se han registrado presiones medias de hasta 140 mm Hg. En la mayoría de los casos, después del clampeo se produce un aumento progresivo de la presión; sólo en un caso descendió.

Mi experiencia personal con la anestesia general, en este tipo de cirugía, se limita a dos o tres pacientes, porque en el último año se ha cambiado la política del grupo, utilizándose la anestesia regional. La general fue utilizada en una paciente con bloqueo trifascicular, porque, a pesar de contar con una sonda marcapaso, la gran cantidad de anestésicos locales que se utilizan en la técnica regional llevó a pensar que no era lo óptimo para este caso.

Bypass infrainguinal

Numerosos estudios de la literatura han dejado establecido que la anestesia regional es la mejor opción para este tipo de pacientes, ya que tiene menor morbimortalidad que la anestesia general, en cirugía vascular de extremidades inferiores. En la época del Dr. Pizarro se implementó en el hospital Salvador la técnica de anestesia espinal continua, para este grupo de pacientes.

La anestesia espinal continua otorga mayor estabilidad hemodinámica y niveles analgésicos más predecibles. Como son cirugías prolongadas, cuando se utiliza la técnica espinal única se requiere una gran masa de fármacos para asegurar un tiempo prolongado de cirugía, lo que produce una hipotensión inicial marcada. La técnica continua permite fraccionar los bolos, obteniendo un nivel más bajo y una mayor estabilidad hemodinámica, por lo que puede prolongarse en el tiempo; de hecho, se han realizado cirugías que han durado cerca de ocho horas.

Además, esta técnica permite manejar la analgesia postoperatoria, según lo descrito en la literatura, si bien en el hospital Salvador esto no se hace, ya que los pacientes se van a una sala de intermedio, a cargo de enfermeras y sin control por médico, por lo que se prefiere retirar los catéteres espinales. De hecho, si se necesita un cupo en el intermedio, el primer paciente en salir es el del bypass, porque por lo general está bien.

El grupo tiene bien reglada esta cirugía, tiene bastante experiencia y por lo general dura dos horas. Como se administra anestesia regional y se trata de un paciente mínimamente invadido, se traslada a sala durante el primer día del postoperatorio. Las salas del hospital Salvador tienen 25 camas, que están a cargo de una enfermera de día y una de noche, que tiene a su cargo todas las salas del hospital, por lo que la monitorización no es muy eficaz.

Entre las complicaciones de esta técnica anestésica, se pueden producir anestesias inadecuadas, obstrucciones y fracturas de catéter, síndrome de cauda equina, cefalea post punción de duramadre y hematomas peridurales. Los cuatro primeros puntos se asocian a uso de microcatéteres, por lo que esta técnica se cuestionó y dejó de realizarse por un tiempo; el síndrome de cauda equina, aunque se asocia a la utilización de microcatéteres, también se ha relacionado con el uso de lidocaína al 5% y la toxicidad que ésta produciría a nivel del sistema nervioso.

La cefalea post punción de la duramadre, si bien se relaciona con el diámetro de la aguja utilizada, no es tan importante en este grupo, ya que es menos frecuente en edades más avanzadas. Existen muchos trabajos sobre cefalea y utilización de catéteres espinales en cirugía obstétrica, pero no son aplicables a esta población, porque por lo general son mayores de 60 años. Se describe que el bisel paralelo a la orientación de las fibras se asocia con una incidencia mayor de cefalea, en comparación con el bisel perpendicular, y que con un diámetro menor, la cefalea es menor, pero esto no ocurre en los mayores de 60 años. De hecho, en la revisión descrita, de mayo de 2004, no hubo diferencias en las cefaleas post punción de duramadre, con una incidencia entre 1 a 1,2%, según el diámetro del catéter, que osciló entre 24 y 18 G.

Respecto al hematoma subdural, en 1981 se publicó un trabajo que incluyó 4.015 pacientes, de los cuales, 807 recibieron anestesia espinal continua, mediante una técnica similar a la que empleamos en la actualidad, que consiste en heparina una hora después de la punción de la técnica. Por lo general, el cirujano pide la heparinización media hora después de realizada la incisión; el abordaje a este nivel es bastante rápido cuando trabajan a dos equipos, ya que uno realiza el nivel inguinal y el otro, el poplíteo o tibial posterior, y en media hora de disección ya está identificada la arteria.

El procedimiento demora más cuando se realiza un bypass con safena invertida, pero los cirujanos más jóvenes del grupo están experimentando la técnica de la safena in situ, que es más corta al principio, pero más larga al final, y ellos piden en menos tiempo la heparinización, pero por lo general se realiza una hora después de iniciada la anestesia.

El retiro del catéter se realiza 24 horas después de la punción, en lo que difiere nuestro grupo, que lo hace 1 a 2 horas después de la última dosis de heparina administrada, que es la recomendación de la AHA. En el caso de este trabajo no se produjeron hematomas subdurales; en la experiencia de cinco años de nuestro hospital tampoco se han producido, con una casuística de 80 pacientes al año.

Uso de heparina de bajo peso molecular

En el hospital no se utiliza heparina de bajo peso molecular, sin embargo, uno de los problemas de esta heparina es que los tiempos son más estrictos y prolongados. Se recomienda efectuar la heparinización sistémica con bolos de heparina una hora después de realizada la punción, y efectuar el retiro dos a cuatro horas después de la última dosis de heparina, lo que se cumple con bastante exactitud en el sector de recuperación inmediata, lugar a donde salen los pacientes para recuperarse del bloqueo motor, que por lo general toma una hora, con lo que, sumado a lo que demora el cierre de los campos, cumplen hasta tres horas.

Estas normas no se aplican a pacientes con coagulopatías, aunque en realidad, aparte del TP y del TTPK, no se solicita otro estudio de coagulación a los pacientes.

La punción, en caso de dosis profiláctica con heparina de bajo peso molecular, debe diferirse de 10 a 12 horas, respecto de la última dosis. Si el paciente está con dosis terapéuticas, se debe diferir la punción 24 horas después de la última dosis y no se debe realizar ningún tipo de procedimiento en el neuroeje, cuando se ha colocado durante las dos horas previas a la punción.

En el postoperatorio, existen dos tipos de recomendaciones. Cuando la heparina se administra dos veces por día, se recomienda administrar la primera dosis después de las primeras 24 horas postoperatorias, con remoción del catéter previo al inicio de la profilaxis, y la primera dosis, dos horas después del retiro del catéter. Esta indicación debiera discutirse con los cirujanos en el caso de que se incorporen al arsenal terapéutico las heparinas de bajo peso molecular, porque en el hospital los anestesistas no tienen acceso al postoperatorio durante las 24 horas.

Si la profilaxis con heparina de bajo peso molecular se hace con una dosis diaria, se recomienda dar la primera dosis entre las seis a ocho horas del postoperatorio y diferir la segunda dosis para 24 horas después. La remoción del catéter se puede realizar entre las dosis, o 10 a 12 horas después de la última dosis, ya que este caso está pensado para la utilización del catéter espinal como método de analgesia postoperatoria, y se difiere dos horas después del retiro del catéter.

Para la monitorización anestésica se utiliza electrocardioscopía continua en tres derivaciones, sin analizador de ST, saturación de oxígeno y vía venosa 18 ó 16. No se utiliza catéter venoso central ni de arteria pulmonar. La posición es sentada. Se utiliza unn catéter 18 en espacio L2-L3, L3-L4, con un catéter 3 a 4 cm hacia cefálico; se administran bolos de 5 a 10 mg de bupivacaína al 0,5%, que se diluye en un volumen de 3 a 5 ml del mismo líquido cefalorraquídeo. Con esto se logra la instalación de la analgesia dentro de 10 minutos, y cada bolo dura alrededor de 90 minutos.

Hasta ahora no se ha producido ninguna complicación y la monitorización es simple. Los pacientes por lo general son ancianos, aunque en pacientes más jóvenes tampoco se han producido complicaciones ni problemas neurológicos, porque siempre se ha utilizado bupivacaína al 0,5%.