¿Quiénes somos?

• El hospital Padre Alberto Hurtado C., cuya entrada principal se aprecia en la figura 1, se encuentra ubicado en la comuna de San Ramón, en el paradero 27 ½ de Avenida Santa Rosa.
• Fue inaugurado el 6 de noviembre de 1998 y tiene una población asignada de 430.000 personas.
• El pabellón central inició su funcionamiento el 20 de noviembre de 1999 y en la actualidad tiene cuatro pabellones.
• Cuenta con las especialidades básicas, UTI pediátrica y de adultos, y un servicio de urgencia infantil adosado al hospital; los anestesistas se distribuyen entre el pabellón central, la maternidad y el pabellón de cirugía ambulatoria.
• El servicio de anestesia cuenta con 12 anestesistas y desarrolla sus actividades en cirugías abdominales (colelitiasis, hernias, cáncer gástrico, etc.), torácicas (tumorectomías, esofagectomías, etc.), traumatológicas (fracturas, artroscopías, prótesis de cadera, etc.), urológicas (RTU, nefrectomías, etc.) y cirugía pediátrica de urgencia y electiva (hernioplastías, cierre de ductus, etc.).

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Figura 1. Hospital Padre Hurtado.

¿Por qué analgesia peridural?

La analgesia postoperatoria es un tema prioritario para los anestesistas de nuestro establecimiento. Es necesario considerar que se trata de un hospital público, con recursos limitados que deben ser utilizados de la mejor manera posible, en el cual el acceso a bombas de infusión continua (BIC) es mayor que al de bombas de PCA (Patient Controled Analgesia).

Para implementarla, primero es necesario convencer a los cirujanos de que deben acostumbrarse a esperar más, porque instalar un catéter peridural requiere más tiempo; se debe utilizar el tiempo del anestesista para controlar los catéteres, además, es necesario educar al personal, tanto de pabellón como de los distintos servicios (intermedio, sala, etc.), sobre esta forma de analgesia, sus riesgos, complicaciones y cuidados.

La evaluación anestésica preoperatoria en policlínico permitió, por un lado, seleccionar a los pacientes, básicamente ASA 2, y por otro, lograr la aceptación de la técnica por parte de los mismos, gracias a una explicación adecuada antes de ingresar a pabellón.

En un principio se anotaba la ubicación de los pacientes y la cirugía realizada en un cuaderno, pero después se diseñó una base de datos para evaluar la técnica, sus complicaciones, la demanda real y su utilidad. Para consignar estos datos se diseñó un formulario de registro, que se muestra en las figuras 2 y 3; en él se incluyen los datos del paciente, patologías asociadas, la técnica anestésica empleada, las complicaciones que aparecieron, los tiempos de cirugía y de estadía en el pabellón, las infusiones utilizadas durante el postoperatorio para manejo del dolor, la estadía en recuperación, los problemas que sucedieron y cómo se solucionaron. Por el reverso de la hoja se registra el control postoperatorio, tal como se ve en la figura 4. El paciente es evaluado dos veces al día por un anestesista que registra todos los hechos importantes.

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Figura 2. Formulario de registro para manejo de dolor postoperatorio.

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Figura 3. Formulario de registro para manejo de dolor postoperatorio (continuación).

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Figura 4. Formulario de registro para manejo de dolor postoperatorio (reverso).

Datos generales

Se utilizó el programa Filemaker Pro para analizar los datos obtenidos entre el 6 de septiembre de 2003 y el 25 de mayo de 2004.

• La edad promedio de la muestra fue de 52,5 años, con un rango entre 4 y 82 años.
• Durante ese período se realizaron 2.225 cirugías, de las cuales, 9% se beneficiaron con esta técnica.
• De ese porcentaje, 55,7% correspondió a mujeres y 44,3%, a hombres.
• En cuanto a la distribución por cirugía, 50% fue abdominal, 36% traumatológica, 8% urológica, 4% torácica y 2%, vascular.
• 48% correspondió a ASA 1, 50% a ASA 2 y 2% a ASA 3.
• De las patologías asociadas a los pacientes ASA 2 y 3, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las más frecuentes; la obesidad y el tabaquismo también son destacables.
• En cuanto al tipo de técnica anestésica, en 54,3% de los pacientes se utilizó la técnica peridural y en 43,7% la técnica combinada.

Datos de la analgesia peridural

Con respecto a la distribución de los catéteres, 58% fueron colocados a nivel lumbar, 33% entre T6 y T10, y 9% entre T10 y T12.

No hubo complicaciones de la punción en 88,6% de los casos; 7,8% de los pacientes experimentaron parestesias, en 2,7% de los casos se produjo una punción hemática y en 0,9% de los casos se puncionó la duramadre.

Con relación a la cobertura de los catéteres, recibieron analgesia peridural 79% de las cirugías para prótesis de caderas, 100% de las prótesis de rodilla, 80% de las nefrectomías, 86% de las gastrectomías y 44% de las colecistectomías abiertas.

Entre las complicaciones postoperatorias inmediatas, la más importante fue un EVA mayor de 4 (12,2%), náuseas y vómitos en segundo lugar (9,3%) y luego la hipotensión (2,3%), la retención urinaria (1,8%) y el desplazamiento de catéter, en último lugar (0,5%). Esto es lo que se observa en la unidad de recuperación.

A continuación se detallan las distintas infusiones peridurales disponibles, siendo la B y la D, las más utilizadas:

• A: bupivacaína 0,1% + fentanil 1 microgramo/ml;
• B: bupivacaína 0,1% + fentanil 2 microgramos/ml;
• C: bupivacaina 0,06% + fentanil 1 microgramo/ml;
• D: bupivacaina 0,06% + fentanil 2 microgramos/ml;
• E: bupivacaína 0,1% + morfina 1 microgramo/ml;
• F: bupivacaína 0,06% + morfina 1 microgramo/ml.

En cuanto al tiempo, 22,7% de los pacientes tuvo puesto el catéter durante 24 horas, 37,4% lo tuvo por 48 horas y 25,1%, por 72 horas; por lo tanto, el tiempo máximo son tres días, es raro que lo tengan por más tiempo.

Las complicaciones que presentaron los pacientes durante el primer día fueron:

• EVA de 5 a 7: 3,1%;
• EVA entre 8 y 10: 1,6%;
• hipotensión se observó en 5,8%;
• retención urinaria, en 9,4%;
• prurito, náuseas y vómitos, en 7,3%.
• 3,1% de los pacientes perdió su catéter el primer día.

El EVA en el postoperatorio, que es la principal preocupación del anestesista, estuvo entre 0 y 4 en 96% de los pacientes; entre 5 y 7 en 3% y entre 8 y 10, en 1% de ellos.

Comentarios

Este es el primer análisis que se ha realizado de estos datos y se ha hecho con el objetivo de evaluar como está funcionando el registro y la necesidad de cambiar el enfoque del manejo del dolor.

De manera intuitiva, se piensa que la mejor analgesia para una colecistectomía abierta es la peridural; sin embargo, aún falta analizar esto de manera comparativa, lo que se hará cuando se tengan los datos completos de 300 pacientes; para esto, es indispensable mejorar el registro, completando la hoja de manera adecuada y sin perder información.
En nustra revisión sólo el 44% de las colecistectomias abiertas utilizó analgesia peridural, sin embargo, al menos en forma subjetiva el resultado postoperatorio no varió mucho con la utilización de alternativas analgésicas como BIC de morfina o bloqueo intercostal, por lo cual una posible inferencia de los datos obtenidos es que probablemente no es necesario enfrentar todas las colecistectomias abiertas con analgesia peridural.

El objetivo final es estandarizar las conductas, determinando las situaciones en que no se debe utilizar el catéter; estableciendo las alternativas analgésicas; normando las infusiones que se deben utilizar y, eventualmente, desarrollando protocolos de investigación.

Aspectos administrativos

Existen tres puntos muy importantes desde el punto de vista administrativo. En primer lugar está el manejo del dolor. En una reunión se preguntó qué hospital estaba trabajando con el tema del dolor y en ese momento ya se estaban recopilando los datos que se expusieron en la primera parte de esta presentación; después se realizó el protocolo.

Actualmente se está trabajando en el segundo punto, la estandarización de calidad, que se aplicará en los centros privados y públicos, por lo que, en tres años más, probablemente se van a modificar los ocho estándares que se van a medir, entre los cuales están las infecciones intrahospitalarias. La idea es establecer los objetivos que se persiguen, si las medidas utilizadas tienen o no sentido, si se utilizan los recursos de manera óptima, qué impacto tienen, si se realizan los protocolos, cómo está la docencia y cómo se está trabajando

El tercer punto es un concepto nuevo y muy importante, el de compromiso de gestión. Existen necesidades que se deben cumplir en la dirección y en cada unidad de gestión, clínica o de apoyo, de los hospitales. En el hospital Padre Hurtado, desde el año 2003 se incorporó el concepto de manejo del dolor en sala y con los catéteres, dentro de los componentes del compromiso de gestión, como un medidor de calidad, junto con otro parámetro, que es el manejo de las complicaciones postoperatorias inmediatas, que recién se está utilizando y permite medir la calidad de la anestesia de manera cualitativa y cuantitativa, porque los datos recopilados son de fácil revisión.

En un paciente con una intervención de vesícula clásica, con patología agregada, puede ser muy bueno instalar un catéter peridural, pero tal vez sea más interesante usar PCA, aunque habría que realizar un trabajo con un protocolo muy bien diseñado, para ver si eso realmente modifica el dolor. En el hospital, esto se evalúa dos veces al día, de manera constante, y una vez al mes un anestesista realiza los análisis y entrega un informe escrito. Mensualmente se entrega a la dirección del hospital algunos de los componentes concretos y algunos de los datos de revisión del trabajo. Ya se inició la discusión y análisis de resultados, que se va a efectuar cada cierto tiempo y se va a presentar en una reunión obligatoria del servicio de anestesia, lo cual va a mejorar el rendimiento.

El impacto es evidente y destaca la ansiedad del paciente por ser visto por un anestesista; de hecho, a veces el paciente reclama más la visita del anestesista que la del cirujano. Es increíble el bienestar que le produce, más aún si se agrega la docencia, porque es constante, de persona a persona y no necesariamente entre pares, ya que la mayoría de las veces se hace con enfermería y con todo el personal, para que todo el mundo asuma una cuota de responsabilidad; gracias a la docencia se diagnostican patologías y signos que pueden pasar inadvertidos. Por otra parte, pensamos que al utilizar los protocolos, se van a optimizar recursos de manera notable.

Lo interesante de todo esto es el concepto de calidad, que en la parte estructural ya se realizó en nuestro servicio; de hecho, la sección de infecciones intrahospitalarias del Hospital Padre Alberto Hurtado fue calificada como óptima el año pasado, con más de 90% del estándar de calidad estructural. En los estándares de procesos se está funcionando relativamente bien, pero los estándares de resultados aún están algo descuidados y por lo tanto, se debe discutir y corregir.