Introducción

El estudio WHI se enfoca en definir los riesgos y beneficios de estrategias que pudieran reducir la incidencia de enfermedad cardíaca, cáncer de mama, de colon y recto, y fracturas en mujeres posmenopáusicas.

El estudio debió ser suspendido a los 5,2 años de seguimiento en el grupo de mujeres que usaban terapia hormonal de reemplazo combinada (estrógenos conjugados de equino 0,625 mg/día más 2,5 mg/día de medroxiprogesterona acetato), porque los riesgos de salud globales superaron los beneficios del uso de esta terapia. La fractura de caderas fue designada como un resultado secundario, respaldado por información fruto de observaciones y de estudios clínicos que demuestran el beneficio del estrógeno en la recuperación de la densidad mineral ósea. También se analizó como resultados clínicos secundarios el efecto sobre otros cánceres, especialmente sobre el colon y recto.

Fracturas

El conocimiento actual permite establecer que el hipoestrogenismo es el factor más importante en la génesis de osteoporosis; el estado de déficit estrogénico prolongado determina un incremento de la linfopoyesis B en la médula, con aumento de la secreción de citoquinas por parte de dichos linfocitos, estas citoquinas impactan finalmente a los osteoblastos. En el hipoestrogenismo, los osteoblastos secretan menor cantidad de OPG, lo que permite el predominio de la acción de OPG-L que induce osteoclastogénesis y aumento de resorción ósea. Además de la masa ósea el riesgo de fractura depende de la estructura de las trabéculas óseas, la pérdida de su continuidad aumenta la fragilidad del hueso y del remodelamiento del hueso.
(Consenso en Climaterio 2001)

En la Tabla 1 se mencionan los factores de riesgo de fractura osteoporótica modificables y no modificables de acuerdo a la National Osteoporosis Foundation.

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Tabla 1. Factores de riesgo de fractura osteoporótica.

En el estudio WHI fue similar el porcentaje de mujeres del grupo de tratamiento activo y placebo que tenían antecedentes de fractura a la edad de 55 años o más. En grupo con TRH fueron 1.031 pacientes (13,5%) y 1.029 pacientes (13,6%) en grupo placebo. Adicionalmente a la hormona o al el placebo todas las pacientes recibieron suplementación con calcio y vitamina D.

Ambos grupos del estudio presentaron bajas tasas de fracturas de cadera. 10 x 10.000 mujeres-años en el grupo tratamiento activo contra 15 x 10.000 mujeres-años en el grupo placebo. La terapia de estrógeno más progestina redujo las tasas de fracturas de cadera y vertebrales en un tercio en comparación con el grupo placebo, ambos fenómenos con significación estadística (Figura 1).

También se evidenció un 23% de reducción de otras fracturas por osteoporosis y un 24% en el total de fracturas.

Las curvas de fractura de cadera muestran un beneficio acumulativo creciente a lo largo del tiempo ya desde el primer año, sin embargo no se observó diferencia alguna entre los grupos con respecto a mortalidad.

La reducción en fracturas clínicas de vértebra, otras fracturas por osteoporosis y fracturas combinadas se suman al efecto positivo encontrado para fracturas de caderas en este estudio. Sin embargo para el cálculo del índice global de beneficios sólo fue considerada la disminución en fracturas de cadera. Estos hallazgos ratifican la conocida información previa de la relación entre terapia de reemplazo hormonal e incremento de la densidad mineral ósea. No obstante el WHI constituye uno de los primeros estudios con evidencia definitiva que respalda la capacidad de los estrógenos de prevenir fracturas de caderas, vértebras y de otros huesos.

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Figura 1.

En este estudio se utilizó un régimen de EEC, 0,625 mg/día más 2,5 mg/día MPA en mujeres posmenopáusicas con un útero intacto. Los resultados no necesariamente son aplicables a dosis más bajas de esta droga, otras formulaciones de estrógenos y progestinas orales o por vías alternativas de administración de hormonas.

Cáncer de colon

Uno de los beneficios postulados para la terapia de reemplazo hormonal es una supuesta disminución en la incidencia de cáncer de colon y recto en las mujeres posmenopáusicas. La información proviene mayoritariamente de estudios epidemiológicos observacionales. En el año 1999 la Dra. F. Grodstein publica en el American Journal of Medicine su famoso metaanálisis que incluye 18 estudios epidemiológicos encontrando una reducción de un 20% en cáncer de colon (RR 0,80: IC 0,74-0,86) y una disminución de 19% en cáncer de recto (RR 0,81: IC 0,72-0,92). La disminución se podría explicar por una disminución de la secreción de IGF-1(Insuline-like Growth Factor) provocada por los estrógenos exógenos. El IGF-1 es un importante agente mitogénico y ha sido relacionado fuertemente con cáncer de colon. También los ácidos biliares se han relacionado con la iniciación y promoción de cambios malignos en epitelio colónico. Los estrógenos disminuyen la síntesis de ácidos biliares provocando una menor exposición del colon a estos compuestos. De este modo a la fecha existía información proveniente de estudios principalmente observacionales y evidencia biológica para apoyar la disminución en cáncer de colon y recto. El estudio WHI se trata de un estudio prospectivo y de gran escala que confirma los hallazgos previamente sugeridos. Sus resultados fueron una reducción de 37% de cáncer colon y recto (RR 0,63 IC 0,43-0,92). En valores absolutos significa 6 casos menos por 10.000 mujeres/año en las usuarias de terapia de reemplazo hormonal (Figura 2).

Durante los 5,2 años del estudio WHI hubo 5 fracturas de caderas menos y una reducción de 6 casos de cáncer de colon y recto por 10.000 mujeres/año. Sin embargo es posible que los resultados aquí presentados subestimen la magnitud de los efectos beneficiosos de las hormonas sobre estas patologías y el hecho de haberlo suspendido anticipadamente disminuye la precisión de las estimaciones de los efectos del tratamiento en el largo plazo. Una intervención por un período más largo podría haber presentado beneficios más pronunciados para las fracturas y podría haber arrojado una confirmación más precisa de la hipótesis de que el tratamiento hormonal reduce el cáncer de colon y recto.

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Figura 2.