Presentación

En esta presentación se mostrará la experiencia del equipo de la Clínica Alemana, formado por radiólogos, broncopulmonares y fonoaudiólogos, en el manejo y estudio de los trastornos de la deglución, que se está efectuando desde hace seis meses. La mayoría de los pacientes evaluados hasta ahora son adultos, pero ya tenemos una casuística de 10 niños.

Existe bastante literatura sobre este tema en adultos; en cambio, los estudios en la población pediátrica son escasos, a pesar de que las alteraciones de la deglución han ido en aumento en este grupo de edad, debido al número cada vez mayor de prematuros y niños con enfermedades crónicas, que presentan mayor prevalencia de patologías pulmonares por diferentes razones (además de los trastornos de la deglución).

Videofluoroscopía

La videofluoroscopía de deglución es el gold standard para estudiar las patologías de este tipo; sin embargo, es fundamental que esta visión radiológica sea complementada con la evaluación del fonoaudiólogo, ya que pueden existir alteraciones en los diferentes niveles que participan en el fenómeno, incluyendo sistema nervioso central, músculos, huesos de la cara, etc.

La videofluoroscopía es mejor que la radiología simple, porque la deglución es muy rápida, ocurre en menos de un segundo y se deben evaluar elementos simultáneos, de modo que se debería dar un bolo para mirar el paladar blando y otro para mirar si baja la epiglotis, pero eso cuesta. Como se utiliza radiación ionizante, lo más práctico es grabar y después analizar cuadro a cuadro en forma lenta.

El propósito básico de este examen es determinar si la causa de los síntomas es anatómica o funcional y durante el mismo examen, el fonoaudiólogo puede revisar las estrategias que se pueden utilizar en el paciente, como cambios de posición o cambios de consistencias de la alimentación, que pueden favorecer o no la alimentación del niño.

Para efectuar este examen es fundamental la presencia del fonoaudiólogo. Si el niño nunca ha comido, porque siempre ha estado con sonda, se le dan unas gotitas de bario líquido; si el niño come de todo se utilizan líquidos, luego semisólidos y sólidos; si un niño o adulto come sólo puré, se empieza con una consistencia similar y luego se cambia en forma paulatina. En general, se intenta emular cómo se alimenta en la casa, en brazos de la mamá, etc.

Se realiza un registro continuo o semicontinuo; a los niños se les da la mayor cantidad de leche que puedan tomar (alrededor de 60 cc) y eso puede durar varios minutos. El niño traga un rato, se corta la radioscopía, se espera que siga tomando, después se registran dos o tres succiones y de nuevo se detiene; esto, para no irradiar tanto y porque de esta forma se consigue un registro más continuo en el tiempo, lo que es muy importante, porque muchos estudios, al igual que nuestra experiencia, demuestran que los niños pueden empiezan a tomar muy bien, pero después del minuto aparecen fenómenos de aspiración u otras alteraciones. La proyección lateral es la más importante, pero también es importante la anteroposterior, sobre todo cuando existen malformaciones o cirugías.

En la fase oral se buscan alteraciones como incoordinaciones; incapacidad de formar el bolo; caída de las comisuras labiales; presencia de movimientos repetitivos no propulsivos; al paciente muchas veces se le cae la boca, es incapaz de cerrar los labios e ingiere su alimento con la boca hacia arriba y esa posición, con el mentón elevado, es la posición más desprotegida para la vía aérea; por otro lado, a veces el paciente es incapaz de retener hacia atrás, se gotea y antes de que tenga el reflejo ya tiene alimento o contraste cerca de la vía aérea.

En la fase faríngea se puede producir el reflujo faringonasal, además puede haber falta de cierre laríngeo, porque la epiglotis no cierra, en cuyo caso se ve penetración o aspiración. La penetración es el paso hacia la vía aérea que llega sólo hasta las cuerdas vocales (no más abajo), mientras que, en la aspiración, el material pasa a la tráquea.

El residuo es bastante común en los pacientes mayores; después de comer les quedan restos de comida y cuando vuelven a respirar, estos restos pueden pasar a la vía aérea. También hay patologías neurológicas en las cuales el paciente come, tiene el reflejo completo, pero al llegar al nivel del esfínter éste no se relaja y la comida rebota, vuelve hacia arriba y puede aspirar, o se produce reflujo de la comida a través de la nariz.

La penetración o aspiración pueden ocurrir porque hay un goteo prematuro, lo que significa que al niño ya le ha caído material desde la cavidad oral hacia la vía aérea y puede aspirar antes de que se produzca el reflejo, en forma concomitante con la alteración del cierre laríngeo, ya sea porque la epiglotis no se mueve bien o porque no hay suficiente tono y las cuerdas quedan abiertas, o postlaríngeo cuando hay residuo, o sea, el niño come y no limpia bien.

La medicina basada en la evidencia, con relación a recomendaciones en pacientes con accidentes cerebrovasculares y búsqueda de aspiración, describe varios puntos. La educación, el screening de alimentación para ver qué cosas el paciente tolera mejor y la videofluoroscopía tienen calidad de evidencia B, es decir, buena.

En uno de los mejores estudios acerca de este tema, se reclutaron 43 niños menores de 1 año con patologías diversas, incluyendo 21 neumonías. Se excluyeron los niños con intubación prolongada, porque ésta altera el reflejo. Los resultados fueron los siguientes:

• Se encontró aspiración, penetración o reflujo faringonasal en 51% de los pacientes.
• La penetración se produjo en 17 niños y la aspiración en 9; todos los que presentaron aspiración también tenían penetración.
• 12 niños presentaron reflujo, pero se excluyó uno con paladar hendido, porque era obvio que iba a aspirar.
• Se demostró que las aspiraciones y penetraciones ocurrían de manera tardía en el examen, después del minuto en promedio, por lo tanto, si el examen es muy rápido, el niño succiona 10 ó 15 veces por minuto y se da por terminado, se pueden pasar por alto trastornos más tardíos.
• Los prematuros fueron los que presentaron mayor incidencia de reflujo faringonasal.
• Los niños que sólo tuvieron penetración fueron capaces de eliminar el contraste de la vía aérea en forma rápida, en el mismo ciclo de la deglución y no presentaron tos.
• Los niños que aspiraron no limpiaron el contraste, aunque tampoco tosieron; ésa es la aspiración silenciosa, que se debe buscar con cuidado, porque es el riesgo más ominoso.
• No hubo relación entre neumonía y aspiración y el autor planteó la posibilidad de que esto se debiera al reducido tamaño de la muestra.

Según otro estudio, los niños con penetración leve tendrían poco riesgo, en cambio, los niños con penetración más mantenida, que baña toda la vía aérea por sobre las cuerdas vocales, tendrían mayor riesgo, como el niño del caso clínico que se presenta.

Es interesante comentar el caso de un niño que utilizaba sonda nasogástrica y cuando se le daban gotitas de leche en la boca, no hacía nada, se le caía por las comisuras, se le subía la lengua, se le volvía a caer, habían movimientos no propulsivos y no aparecía el reflejo. Con estimulación manual, al mover el mentón y estimular el paladar desde debajo de la mandíbula, se logró que el niño desarrollara el reflejo y lograra tomar bien por boca.

En la Clínica Alemana han sido evaluados 40 pacientes, con las siguientes características:

• En general, presentan patología neurológica aguda o crónica, retardo psicomotor y algunas neoplasias, sobre todo los adultos.
• 10 pacientes han sido niños, de los cuales, 2 han resultado normales y 8 han tenido aspiración;
• 3 niños tenían alteraciones de la fase motora, como el niño que vimos que no deglutía (el mayor número corresponde a alteraciones de la fase motora).
• Los otros tenían alteraciones de la fase faríngea, con predictores de aspiración, pero sin ver aspiración.