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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2005 Oct;5(9):e2398 doi: 10.5867/medwave.2005.09.2398
Evaluación clínica y manejo de la disfagia neurogénica orofaríngea en niños
Clinical evaluation and management of neurogenic oropharyngeal dysphagia in children
Rodrigo Morales
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Resumen

La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Edición científica: Dr. Luis Delpiano.


 
El Instituto Pedro Aguirre Cerda

El Instituto, ubicado en José Arrieta, comuna de Peñalolén, Santiago, comenzó a atender pacientes secuelados de polio en 1957; actualmente depende del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y es un centro de referencia nacional, ya que constituye la única oferta estatal para efectuar rehabilitación compleja de personas con discapacidad física de 0 a 25 años de edad (aunque se está trabajando para ampliar el rango). Aquí trabajan 115 funcionarios, 36 de ellos profesionales, y dispone de 45 camas, que son las únicas camas nacionales destinadas a hospitalización para rehabilitación física.

El equipo de fonoaudiólogos, que es bastante joven, está compuesto por cuatro profesionales con 44 horas, por lo tanto es la institución con mayor concentración de horas de fonoaudiólogos especializados en el área, los que se dedican a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la deglución y comunicación, asociadas a daño neurológico.

En 1997 la Institución, que antes estaba catalogada como Hospital tipo 2, pasó a la categoría de Instituto, por lo cual, al papel asistencial se sumó un papel docente, de extensión y de investigación; para ello se cuenta con equipamiento de punta, que ha sido entregado por el gobierno de Japón, gracias a un convenio de colaboración firmado con el gobierno de este país en el año 2000, con el objetivo de colaborar y desarrollar el proyecto de rehabilitación de personas discapacitadas. El aporte consistió en 1,5 millones de dólares en equipamiento y 4,3 millones de dólares en transferencia tecnológica, capacitación de profesionales chilenos en Japón y asesorías de expertos japoneses que viajan a Chile con este objetivo.

La transferencia de tecnología corresponde principalmente a equipamiento para mejorar la evaluación y el tratamiento y potenciar la investigación clínica; los profesionales se han capacitado en nuevos procedimientos terapéuticos y en el uso de estos equipos; y la asesoría de expertos se centra en crear e implementar nuevos programas de rehabilitación, nuevos enfoques y desarrollo de nuevos servicios. Este proyecto finalizó con éxito en junio del año 2005.

Estudio de disfagia

La derivación es todavía un problema, ya que es un tema nuevo, que no está presente en la mente de todos los equipos de salud, los que desconocen la existencia de profesionales especializados en el manejo de estos problemas.

La anamnesis es, por supuesto, el primer paso. Se revisa toda la historia, se evalúan los exámenes que trae y se somete a una evaluación clínica, en la cual se plantean diagnósticos, objetivos e intervenciones a realizar. A continuación se describen los exámenes que se realizan, cada uno de los cuales tiene sus ventajas y desventajas y no necesariamente se efectúan a todos los pacientes.

El ultrasonido muestra principalmente las etapas preparatoria y oral de la deglución; permite visualizar la relación temporal de los movimientos realizados por las distintas estructuras (lengua, mandíbula, paladar blando, etc.). Tiene la ventaja de que es dinámico, no invasivo y en la mayoría de los hospitales existen ecógrafos. La dificultad y su principal limitación es que no detecta la aspiración y necesita un ecografista especializado.

La electromiografía informa sobre la duración e intensidad de la contracción de los músculos que participan en la deglución; se usa principalmente en adultos con hemiplejia o con algunos problemas de parálisis. La ventaja es que entrega información precisa sobre el tono muscular, pero es invasiva y es difícil la evaluación de músculos muy pequeños, como los involucrados en este proceso.

La fibroendoscopía, a través de una cámara, muestra el estado de las estructuras anatómicas involucradas, antes y después de la deglución; muestra y cuantifica los residuos de la laringe, lo cual es bastante importante en las patologías del adulto. La ventaja es que no expone a radiación y en la actualidad existen equipos portátiles, pero se bloquea durante la deglución, es invasiva e incómoda. Se utiliza principalmente para visualizar y diagnosticar; se puede administrar previamente jalea, que también se utiliza como técnica de tratamiento cuando hay residuos, porque pasa el bolo completo, barre con todo el residuo y permite limpiar.

En el tránsito o radiografía de esófago, estómago y duodeno se administra un medio de contraste, que permite detectar alteraciones de la anatomía y funcionamiento de estos órganos. Las ventajas son que entrega imágenes desde la cavidad oral hasta el duodeno y es un examen rápido, pero está centrado en el estudio del reflujo, principalmente en la etapa esofágica y expone a radiación.

La videofluoroscopía es el gold standard en la evaluación de la deglución. Muestra la anatomía y el funcionamiento de las estructuras durante el proceso, para lo cual se administra medio de contraste en distintas consistencias. Las ventajas son que entrega un análisis dinámico de todas las etapas de la deglución; identifica la causa de la disfagia; detecta aspiración, lo cual es muy importante, y emula las condiciones naturales de alimentación. Las limitaciones son que expone a radiación y requiere de cierta cooperación por parte del paciente.

La evaluación clínica fonoaudiológica:

  • Se centra en la evaluación de los reflejos orales; se evalúa la presencia e intensidad de reflejos normales (tos, de arcada y de deglución), primitivos (orientación y búsqueda-succión) y anormales o patológicos (mordida tónica, protrusión dinámica).
  • También se evalúa la alteración de la sensibilidad, tanto el tacto como a la temperatura, fuera y dentro de la boca, ya que ésta es una de las causas que más altera la deglución en los niños con daño neurológico. Hay casos que en la parte extraoral no tienen grandes problemas, pero cuando se explora más hacia adentro se observa una gran respuesta, una hipersensibildad intraoral que es incompatible con el manejo de un bolo de cualquier tipo dentro de la boca.
  • Se realiza un análisis completo de las estructuras y del funcionamiento de todos los órganos fonoarticulatorios, desde el punto de vista de la anatomía, tono muscular, fuerza y coordinación.

Procedimientos o técnicas para objetivar las alteraciones

La oximetría de pulso es utilizada, en algunos centros de rehabilitación, como predictor de problemas. Para ello se determina la saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca promedio un minuto antes de entregar la alimentación; si se produce una baja o un alza muy importantes, mayor de 5%, en un lapso de al menos 2 segundos, esto indicaría que puede llegar a ocurrir más adelante un evento de penetración o de aspiración.

La palpación o auscultación digital, que consiste en ubicar los dedos y tener la sensibilidad para ver en qué orden y con qué intensidad participan las distintas estructuras, es un procedimiento muy clásico.

La auscultación cervical es otro procedimiento descrito en las revisiones. A través de un estetoscopio ubicado en la zona laríngea, en una de las paredes del tiroides, se escuchan los sonidos producidos en la etapa faríngea de la deglución, que normalmente consisten en dos click, pero es bastante complejo entrenar el oído. Existen bases de datos de los clicks normales asociados a las distintas edades y las distintas patologías, los que provienen del cierre, de la subida del velo y la apertura del esfínter esofágico superior. La intensidad de estos dos click, el momento en que ocurren, la distancia y la separación entre ellos se determina mediante un aparato llamado fonendófono, en el cual el estetoscopio se conecta a un micrófono que va al computador, que graba con el grabador de sonidos de Windows y entrega información complementaria.

Intervención

En niños y prematuros se utiliza principalmente la estimulación sensorial oral; uno de los procedimientos es la desensibilización, que puede ser táctil, a través de masajes en la zona extraoral, labial e intraoral, o termal, con frío, para asociar y apresurar un reflejo de deglución que puede estar retardado.

También se utilizan técnicas de compensación para manejar todas los factores externas a la alteración propiamente tal de las etapas de la deglución, como el manejo de la postura, el manejo y la adaptación de distintos utensilios (cucharas, mamaderas, chupetes, etc.) y el manejo de las características físicas del alimento, principalmente consistencia, temperatura y cantidad.

También se aplican algunas técnicas de asistencia para facilitar el cumplimiento adecuado de algunas de las etapas de la deglución; por ejemplo, se asiste el proceso de masticación en una niña con atetosis.

Es importante recordar que en el momento de recibir un paciente se debe evaluar su estado nutricional, la vía de alimentación, la consistencia, cantidad y velocidad de la deglución, la causa de la disfagia, la condición médica de base, la presencia y calidad de las etapas de la deglución y la sospecha o presencia de aspiración.

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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Edición científica: Dr. Luis Delpiano.

Expositor: Rodrigo Morales[1]

Filiación:
[1] Fonoaudiólogo; Instituto de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda, Santiago, Chile

Citación: Morales R. Clinical evaluation and management of neurogenic oropharyngeal dysphagia in children. Medwave 2005 Oct;5(9):e2398 doi: 10.5867/medwave.2005.09.2398

Fecha de publicación: 1/10/2005

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