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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2006 Nov;6(10):e2419 doi: 10.5867/medwave.2006.10.2419
Energía y actividad física
Energy and physical activity
Gabriela Salazar
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Resumen

La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Edición científica: Dr. Luis Delpiano.


 
Introducción

A continuación se analizarán los niveles actuales de sedentarismo en la población infantil; se verán formas de evaluar actividad física; y se darán algunas recomendaciones sobre las necesidades actuales de energía y actividad física.

El balance de energía es la diferencia entre la ingesta energética y el gasto energético; y está dado por el metabolismo basal, la termogénesis de los alimentos, la actividad física y el crecimiento durante la niñez, embarazo y lactancia (Fig.1). De éstos, la actividad física es el componente más modificable.

Figura 1. Requerimiento energético diario.

Las recomendaciones publicadas en 2001 (1) se basaron en la estimación del gasto energético basal, que se efectuó mediante las mismas ecuaciones utilizadas en 1985 (2). El gasto energético se puede calcular de múltiples maneras y esto permite estimar la necesidad de energía de una persona y establecer las recomendaciones de aporte energético para la población. La actividad física corresponde a entre 15% y 30% del gasto energético total, de modo que una intervención a este nivel ayudaría a mejorar las cifras de gasto energético; para esto hay que establecer el patrón de actividad física, que es el elemento más modificable en las patologías que conducen a un aumento de la grasa corporal, como la obesidad.

Actividad física en niños

Datos obtenidos entre 1994 y 1998 en el NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) revelan que, en los Estados Unidos, al menos 26% de los niños ven televisión cuatro horas al día, y que el subgrupo compuesto por población mexicano-americana y afro-americana ve muchas más horas que los niños caucásicos. Estudios nacionales realizados por Kaín y Gattas, en el INTA, han establecido que en Chile los niños ven entre tres y cuatro horas de televisión al día, desde la etapa preescolar.

En la actualidad está vigente una campaña de estímulo de la actividad física longitudinal, iniciada en 2002, dirigida a niños de 9 a 13 años. Los resultados iniciales mostraron que 61,5% de los niños no participaban en una actividad física continua que se pudiera catalogar como deporte, desde el punto de vista extracurricular, y que 22,6% no participaban en ninguna actividad física. Con un sensor de movimiento se evaluó la actividad física en niños de tres a cinco años al interior de un jardín infantil, durante las ocho horas que duraba la estadía de los niños, y se observó que alrededor de 60% de los niños obesos y con estado nutricional normal realizaban una actividad mínima, definida como estar sentado o durmiendo (Fig. 2).

Se definió como actividad sedentaria estar parado, con poco movimiento. La actividad liviana fue algo menor en los niños obesos, pero la única diferencia significativa entre los niños obesos y normales se produjo en la actividad moderada a intensa, como correr, trotar y saltar. En la práctica hay varios problemas: el niño obeso no sólo encuentra dificultades para moverse por tener mayor masa corporal, sino que además, en los jardines infantiles se le estimula menos, porque se cree que es un niño que no puede correr, lo que evidentemente es un error.

Figura 2. Patrón de actividad física en el jardín infantil (niños varones 3-5 años). Datos JUNJI. Proyecto ICENAF.

Atalah y sus colaboradores aplicaron un cuestionario en la zona de Aysén (3) y encontraron que los niños hacían 0,5 horas diarias de actividad física no categorizada, caminaban seis cuadras al día y veían dos a tres horas de televisión al día; en Santiago, en cambio, los niños prácticamente no caminan. Las horas de televisión se utilizan como medida de sedentarismo infantil, a nivel internacional. Un trabajo realizado por Robinson demuestra que si se reducen las horas de televisión y de juegos electrónicos, disminuye el sedentarismo.

Según un trabajo publicado por Juliana Kaín (4), 30% de los niños y 15% de la niñas de ocho años de edad con estado nutricional normal tenían un estado físico adecuado, según la prueba de Navette de resistencia aeróbica; en cambio, sólo 15% de los niños y 4% de las niñas con exceso de peso tenían un estado físico adecuado, situación bastante grave, porque se trata de niños y niñas cuyo estado físico no está establecido todavía. El estado físico se encuentra muy asociado con la salud, ya que influye sobre la resistencia a la insulina y la oxidación de las grasas; si se pudiera modificar la actividad física, mejorarían numerosos factores de salud.

En las mujeres el exceso de peso siempre es mayor, pero antes de los nueve años no hay diferencias fisiológicas que expliquen la menor actividad de las niñas, la que se debería a patrones culturales que establecen que por ser niña no debe moverse. Esta actitud se debe desaconsejar, porque las niñas acumulan más grasa corporal que los niños a edades menores, debido a aspectos biológicos; por ello, tanto médicos como especialistas en nutrición deben trabajar con énfasis en las niñas. En este estudio, 22% de los niños miraban televisión tres horas al día durante la semana y 47% lo hacía 3 horas al día el fin de semana.

En un estudio realizado en Chile por la Universidad Católica (5), se aplicó un cuestionario para determinar cuánta actividad física declaraban los niños. El método podría tener un sesgo, por tratarse de una declaración personal; de hecho, 20% de las adolescentes de 15 años declararon hacer 30 minutos de alguna actividad física cinco veces por semana, resultados dudosos si se comparan con los de otros estudios.

Además, en este trabajo se hicieron tres sesiones semanales de 90 minutos, durante diez semanas, dirigidas a desarrollar la actividad motora de los niños mediante actividades destinadas a mejorar la flexibilidad, caminar, correr y hacer algún tipo de deporte a elección; y se midió el consumo máximo de oxígeno y el nivel de ansiedad y depresión, porque la mejoría de la actividad y condición física deberían mejorar estos factores, que son muy importantes en la población infantil, sobre todo en los niños que tienden al exceso de peso, lo que deteriora su imagen personal durante la adolescencia. Se comprobó que la actividad física mejoró el nivel de ansiedad, la velocidad con que eran capaces de recorrer cierta distancia y la autoestima; aunque no hubo mejoría en la depresión, quizás porque la intervención fue corta.

En Chile se han realizado algunos estudios dirigidos a modificar factores de riesgo de obesidad y enfermedades crónicas. En uno de ellos, que se efectuó con la colaboración de varias instituciones: Ministerio de Salud (MINSAL), Ministerio de Educación (MINEDUC), Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), Fundación Integra, Chiledeportes, INTA y Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), el principal objetivo fue modificar dichos factores de riesgo en un plazo de cinco años. Tras dos años de validación, se logró reducir la actividad mínima en 15% en 5 meses, mediante la incorporación de la actividad física en el currículum pedagógico. Se podría pensar que es un área distante para el médico, pero los pediatras de hospitales y centros de salud deben comenzar a trabajar en conjunto con escuelas y jardines infantiles y verificar que se cumplan con las recomendaciones.

En este momento el personal de salud tiene muy poca capacidad y pocos conocimientos para recomendar actividad física; hacen la promoción global de la salud, pero no saben hacer la recomendación específica, que es la necesaria. Si se interviene sobre la actividad mínima, se obtienen cambios importantes: con una reducción de 15% de la actividad mínima, la actividad liviana aumentó en 9% y la actividad moderada aumentó al doble (Fig. 3). La escuela y el jardín infantil son lugares reconocidos internacionalmente como una población cautiva, en la que es posible intervenir.

Figura 3. Cambio en el patrón de actividad física en niños preescolares en la semana.

Después de dos años se evaluó la variación en la relación peso/talla, en una muestra representativa de 900 niños, de un total de 5.000. Los niños controles subieron en promedio 0,11 desviaciones estándar; en cambio, los niños intervenidos subieron 0,02 desviaciones estándar (Fig. 4), es decir, hubo una diferencia de casi una desviación estándar. Si se mejora la actividad física y los hábitos alimentarios de los niños es posible lograr cambios y ajustarse a la meta de Vida Chile, esto es, reducir en 3% la obesidad de los párvulos entre 2006 y 2010. Por fortuna, la prevalencia de obesidad se ha estabilizado en los párvulos, debido al cambio en la ingesta alimentaria realizado en 2001, en que se redujo el aporte de energía en 10%, según informaciones generadas en nuestro laboratorio. Estos logros son mayores que los obtenidos en países desarrollados que han invertido 100 millones de dólares en proyectos.

Figura 4. Cambios en la relación peso/talla en preescolares después de dos años de intervención nutricional (desviaciones estándar) (n=900).

No es necesario evaluar todo el tiempo con sensor de movimiento, porque es una técnica compleja. La prueba de marcha de seis minutos se utiliza para evaluar la recuperación en adultos y niños enfermos; nuestro equipo validó esta prueba contra sensor de movimiento y comprobó que representa 50% de la variabilidad en el cambio de actividad física del niño. Después de validada esta técnica, se aplicó en trece grupos de tres comunas, se comparó a los niños intervenidos para aumentar su actividad física, con niños controles y se encontró que éstos aumentaron en 2,1% su actividad física, mientras que los intervenidos aumentaron en 7,85% (Fig. 5). La prueba es sencilla: basta con marcar un espacio cada metro y hacer que el niño camine durante 5 minutos, a la máxima velocidad que pueda; puede variar la velocidad si quiere, pero no debe correr.

Figura 5. Cambio en la prueba de marcha de seis minutos, en niños intervenidos versus controles (% metros)

Otro estudio realizado por Juliana Kaín, con el auspicio de Chiledeportes y el MINEDUC, abarcó a alrededor de 3.000 niños (6). En los resultados iniciales hubo diferencias significativas en porcentaje de niños con IMC sobre el percentil 95 de la CDC, IMC según z-score y circunferencia de cintura entre los grupos intervenidos y los controles (Tabla 1). Previamente, los niños intervenidos eran un poco más obesos que los controles.

Tabla 1. Estudio en escolares (8-12 años) (Fuente: Kain J. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(4): 483-493).

La intervención consistió en mejorar las horas de actividad física, para que se hicieran efectivamente 45 minutos de educación física, no 20 minutos ni 12 minutos como lo han demostrado datos publicados por la Universidad Católica. Después de cuatro meses de intervención se logró un cambio significativo en los hombres y los controles permanecieron iguales, es decir, la intervención tuvo éxito (Fig. 6). En las niñas, el cambio fue mucho menor.

Figura 6. Prueba Navette hombres.

Evaluación de la actividad física

Algunas de las herramientas utilizadas en investigación se pueden usar a nivel clínico para evaluar la actividad física. En un estudio que se hizo en paralelo en Chile y Cuba, se usó un sensor de movimiento que mide en tres dimensiones, al que, aunque es un poco grande para ellos, los niños pequeños se acostumbran con rapidez y se mueven normalmente. El movimiento se mide con lectores de magnitud y se clasifica la actividad según la intensidad. Si se grafica el movimiento durante una hora se ve con claridad cuando el niño camina, corre en el patio (alrededor de dos minutos) y realiza actividades de juego libre, que son mucho más activas que estar sentado o caminando (Fig.7).

Figura 7. Actividad registrada en jardín infantil.

Se evaluaron 30 niños, minuto a minuto durante una semana y se clasificó su actividad, según su intensidad, en: mínima, equivalente a dormir, descansar y tener actividad sentado; liviana, que comprende pasear, caminar y andar en bicicleta; moderada, que significa caminar con paso rápido, trotar, andar en bicicleta o triciclo; e intensa, es decir, correr, saltar, trepar y juegos enérgicos, como el fútbol (7). Algunas entidades internacionales agrupan la actividad mínima y liviana en una sola categoría: actividad sedentaria.

Hay varios tipos de medidores de actividad física. Uno está especialmente diseñado para el sueño, mide la actividad del sujeto minuto a minuto o cada 15 segundos y es un acelerómetro, por lo que mide cambios de velocidad. El gasómetro o podómetro está en el mercado desde hace alrededor de 4 años, mide la cantidad de pasos que da el niño y tiene costos variables, entre 25 y 1000 dólares, pero es mejor usar el más barato porque los niños los pierden o los desarman; no mide intensidad, pero según las recomendaciones actuales un niño que camina 12.000 pasos al día es un niño que protege su salud.

Este aparato se puede adquirir en el mercado, pero en los estratos socioeconómicos bajos debería proveerlo el sistema. La ventaja de este instrumento es que permite una medición objetiva de la actividad física y es posible establecer metas para el niño, por ejemplo, fijar un aumento semanal de 500 pasos. Los adultos normales con ocho horas de trabajo sedentario no sobrepasan los 5.000 pasos, de modo que lograr que un niño mayor de 10 años aumente a 10.000 pasos es un gran adelanto, que el niño puede evaluar, aunque se puede falsear el resultado.

Una de las metodologías que han contribuido a las recomendaciones de energía es la monitorización de ritmo cardíaco, que se hace mediante un sensor que se coloca como una banda que detecta el ritmo cardíaco y un reloj que señala la frecuencia cardiaca y el tiempo transcurrido. El inconveniente de este instrumento es que los botones son muy atrayentes para los niños y ellos tienden a interrumpir la medición, por lo que se debe usar por períodos más cortos. La medición se realiza durante todo el día, ya que la frecuencia cardiaca aumenta durante el día y disminuye con el sueño (Fig. 8).

Figura 8. Frecuencia cardiaca en 24 horas.

Además es posible valorar en cada persona el consumo de oxígeno en distintas actividades: acostado, sentado, de pie, caminando a 2 ó 4 km/hora, etc. (Fig. 9). Con estos valores se establece la llamada curva flex, que asocia los resultados obtenidos con el valor basal de cada individuo. Sólo en Cuba se ha podido hacer esta medición en niños de edad preescolar, porque los niños son más disciplinados. A estos párvulos los siguieron durante más de tres días y midieron además consumo de oxígeno, lo que ha sido difícil de realizar en Chile en niños tan pequeños.

Figura 9. Relación entre frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno (VO2).

Un equipo que recién se encuentra en proceso de validación en Chile e Inglaterra permite evaluar cambios en la actividad física y en el ritmo cardíaco al mismo tiempo; es un aparato pequeño, igual a los medidores de ritmo cardiaco, que se instala bajo el corazón y no necesita reloj ni otro implemento. Después del período de evaluación se conecta a un computador y se baja la gráfica.

El hecho de medir actividad y ritmo cardíaco simultáneamente permite limpiar la información, porque en algún momento el niño se puede asustar y el ritmo cardíaco aumenta, pero sin corresponder con la actividad física o, viceversa, puede aparecer actividad física elevada que se deba sólo a movimientos del aparato, sin corresponder con el ritmo cardíaco. En este momento se está usando este dispositivo en una intervención en niños de cuatro a nueve años, en la comuna de Macul. El aparato entrega datos de actividad y ritmo cardiaco minuto a minuto y es posible usarlo a largo plazo, por ejemplo, durante 15 días seguidos. El costo alcanza a alrededor de 700 dólares.

Recomendaciones actuales de energía

Las recomendaciones actuales de energía se encuentran en la página web de la FAO. Nosotros hemos utilizado el gold standard para medir requerimientos de energía, que es el agua doblemente marcada. En varios trabajos, entre ellos uno realizado por nuestro grupo, se han evaluado las diferencias entre las recomendaciones de 1985 y el verdadero requerimiento de los niños y se ha comprobado que existe una sobreestimación de 13% a 21%, en comparación con el requerimiento real de los niños evaluados (Tabla II). Con las recomendaciones actuales disminuye esta sobreestimación.

Tabla II. Niños de un mes de edad: medición por agua doblemente marcada y requerimientos de energía 1985.

Con apoyo de organismos internacionales realizamos un estudio en una comunidad rural de Cuba, en la que no había autos y los niños se desplazaban con 36 grados de temperatura, de modo que realizaban una actividad importante. Hernández estimó que los párvulos de este sector tenían un gasto energético superior a las recomendaciones actuales, debido a que los niños rurales, sin acceso a automóvil, se mueven más. Curiosamente, el gasto de las niñas era similar al de las niñas chilenas, a pesar de las distintas condiciones, lo que se relaciona con patrones culturales.

Es importante que el pediatra enseñe a los padres que las niñas tienen necesidad de andar en buzo y ensuciarse. Los niños bajo los 9 años están desarrollando su patrón motor, de modo que si a esa edad no se promueve el ejercicio, después van a presentar impedimentos para hacer actividad física o deporte, tanto en motricidad fina como gruesa. El hecho de que las niñas, teniendo todas las condiciones desde el punto de vista fisiológico, sean menos activas que los varones de esta edad, es preocupante. Por otro lado, si se les promueve en forma adecuada, los niños pueden mostrar niveles intensos de actividad.

Se evaluó a otra población de niños con monitorización de ritmo cardíaco y se concluyó que los niños de La Habana son más sedentarios que los niños de una comunidad semi-rural; además, son más sedentarios que los niños de Santiago de Chile. La influencia del medio es un punto importante que hay que contrarrestar. En otro trabajo evaluamos a niños preescolares chilenos y encontramos diferencias de 9% en niños y 16% en niñas, al comparar su gasto energético con las recomendaciones de 1985. La mayor diferencia en el grupo de las niñas se debe a su menor actividad física.

Los nuevos requerimientos se expresan en ecuaciones cuadráticas del peso y bajo los diez años hay un cambio muy importante. El problema de estas recomendaciones es que no están hechas para niños de comunidades latinas; hay datos de Colombia y Chile, pero no del resto de América Latina ni de situaciones semi-rurales o rurales, como el caso de Cuba; por lo tanto, estas recomendaciones probablemente subestiman los requerimientos de niños muy activos o activos por su medio, como en el caso de la comunidad rural de Cuba, en la cual no había autos y debían desplazarse a pie. Las comparaciones entre los requerimientos de 1985 con los de 2004 señalan que la diferencia es importante, tanto en niños como en niñas: los requerimientos de 1985 eran mayores para los menores de 11 años y menores los mayores de esa edad, a diferencia de los requerimientos de 2004 (Tabla III).

Tabla III. Requerimientos de energía en niños FAO/OMS 1985 vs 2004.

Recomendaciones de actividad física

Por primera vez, las recomendaciones de energía traen recomendaciones de actividad física para adultos y niños. Se recomienda hacer una hora diaria de actividad física moderada a intensa, que es la que está asociada a un mejor estado de salud. En el mejor de los casos, los niños realizan 5% de ocho horas, o sea, no más de 22 minutos de actividad moderada a intensa; por lo tanto, si se desea cumplir con la recomendación, la demanda sobre el sistema educativo y los profesionales de la salud es muy fuerte. Los profesionales de la salud, especialmente los médicos, cumplen un papel vital; generalmente se acude al médico cuando el niño está enfermo, pero la labor preventiva del pediatra es muy importante, no sólo en lo que se refiera a la obesidad, sino también en la promoción de la salud en los niños de estado nutricional normal.

Frente al debate que surgió porque no se había considerado los datos de Cuba en niños más activos, las recomendaciones agregaron 15% más en el caso de niños más activos y menos 15% en niños menos activos. Todo niño hospitalizado está sentado o acostado prácticamente todo el tiempo, de modo que el nivel de actividad física en estos niños es de alrededor de 1,5, o sea, muy sedentario.

Recomendaciones de actividad física para los distintos grupos de edad

a) Para niños de 0 a 2 años, se recomienda facilitar la realización de actividad en el patio o en el parque, para que pueda desarrollar la exploración; en una ciudad, se necesita la vigilancia de los padres. Esto significa que si el padre o la madre acompañan a un niño a jugar, los padres podrían cumplir en parte las recomendaciones para los adultos. Los niños no deben pasar más de dos horas viendo la televisión ni en juegos sedentarios.

b) En el niño de 4 a 6 años, que se encuentra en etapa de formación del patrón motor, el acento se debe poner en estimular el juego. En el currículum educativo de los jardines infantiles se ha incluido la estimulación del juego, acentuando lo entretenido, ya que no es posible convencer a un niño que haga algo que no desea hacer. Luego hay que destacar lo entretenido, para que el niño explore y experimente con distintos movimientos. El pediatra debe plantear a los padres que el niño tenga tiempo de juego libre, es decir, que juegue en un patio o una plaza, con amigos, a lo que desee jugar; lo ideal es con amigos, porque el estímulo es mayor. El niño puede caminar, nadar, correr distancias cada vez más largas y así ir mejorando su capacidad, porque a esta edad el niño está estableciendo el equilibrio vertical y a medida que aumenta la edad, puede caminar distancias más largas. También se recomienda el acceso a jugar en patios y parques y limitar la televisión a un máximo de dos horas diarias. Las actividades se deben realizar con la supervisión de los padres, porque estos niños aún son pequeños.

c) En los niños de 6 a 9 años se debe solicitar a los padres que estimulen el juego libre con movimientos más complejos, ya que a esta edad caminan y corren sin dificultad y sin caerse, por lo que pueden participar en juegos más difíciles que las rondas. Se debe estimular el disfrute del juego: si el niño quiere jugar a la pelota y eso es lo que le gusta, que lo haga, aunque tenga que complementar con otras actividades; puede caminar, correr, bailar, saltar a la cuerda, etc. Es importante motivar la actividad predeportiva, ya que a esta edad no se hacen deportes con reglas definidas, sino más bien se aprende a manejar una pelota, en el caso del fútbol o del vóleibol. La televisión sigue limitada a dos horas y a esta edad no hay diferencias entre sexo, relación peso/talla, resistencia física y desarrollo motor, por lo que las actividades deben ser similares para niños y niñas.

d) En el niño de 10 a 18 años se debe continuar favoreciendo la actividad física del tipo que el niño prefiera, idealmente los deportes. Acá se comienza a pasar de la actividad física al ejercicio: actividad física es cualquier actividad realizada, incluso estar parado; ejercicio significa realizar una actividad con frecuencia, intensidad y duración determinadas. Un aspecto central es la adhesión, así que el niño debe hacer lo que él prefiera, para que lo mantenga en el tiempo. Los adolescentes se dejan influir por su medio y es preciso estimular las preferencias de cada uno: danza, yoga, bicicleta, juegos de equipo, etc.

Conclusiones

La actividad física en los niños se puede modificar a través de los establecimientos educativos o por la influencia del personal de salud. Los padres tienen una responsabilidad importante y la labor del pediatra es crucial para que éstos asuman la responsabilidad en este aspecto. La prevención del sedentarismo desde que el niño nace es fundamental; siempre se pone el acento en que el niño crezca bien y tenga los elementos nutricionales adecuados, pero el concepto de que el niño debe realizar una actividad física adecuada para su edad no ha sido incorporado en la formación de los pediatras, por lo que éstos no se interesan por este aspecto, pero está muy ligado a la salud y su promoción es responsabilidad de todo el personal de salud. Cuanto más precoz sea la intervención, mejor será el pronóstico en cuanto a salud, crecimiento, desarrollo cognitivo y relación con el medio.

Los nuevos requerimientos de energía se han estimado en forma más adecuada, porque en niños alimentados al pecho se puede medir el volumen de leche materna y determinar con mayor precisión los costos energéticos del crecimiento. Además, la evaluación de la composición corporal se puede hacer en forma más confiable, lo que permite determinar mejor los cambios que ocurren con la edad. Sin embargo, no hay mucha información sobre el gasto energético en los niños de bajos ingresos de los países en desarrollo, pero se sabe que el sedentarismo en los países desarrollados tiende a reducir los actuales requerimientos de la población. No tenemos datos de población rural, ni en adultos ni en niños, y urge conocer la actividad física y el gasto energético en niños de América Latina.

La mejor manera de incentivar la actividad física en los párvulos es que participen los padres, niños y educadores. La formación de hábitos depende de un trabajo mancomunado, no se puede lograr en forma aislada. La antropología es un elemento clave, porque cuando se habla de hacer cambios en los hábitos nutricionales o de actividad física de los niños, el hecho de que lo propuesto le guste y sea viable es muy importante. El placer de la actividad es importante. En nuestro equipo de investigación participan un profesor de educación física, una antropóloga, un especialista en educación nutricional y varios nutricionistas: el equipo tiene que ser multidisciplinario, porque el peso del medio es muy fuerte. Esta tarea la deben asumir conjuntamente todos los especialistas relacionados con la prevención de la obesidad y el sedentarismo.

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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Edición científica: Dr. Luis Delpiano.

Expositora: Gabriela Salazar[1]

Filiación:
[1] Instituto de Nutrición y Tecnología en Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile

Citación: Salazar G. Energy and physical activity. Medwave 2006 Nov;6(10):e2419 doi: 10.5867/medwave.2006.10.2419

Fecha de publicación: 1/11/2006

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