Caso Clínico

Se trata de una adolescente, de catorce años, con antecedentes de mielomeningocele operado en la etapa neonatal; hidrocefalia, con una válvula derivativa peritoneal instalada a los tres meses de edad, con múltiples recambios posteriores; vejiga neurogénica que se manejaba con cateterismo intermitente desde los cinco años de edad; infección del tracto urinario recurrente, controlada en el policlínico de nefrourología y además intestino neurogénico.

Esta niña ingresó en noviembre de 2001 para realizarse una ampliación vesical, con sigmoides desmucosado, asociado a un Mitrofanoff.

En el intraoperatorio, a la hora de haber realizado la inducción anestésica, la paciente presentó en forma brusca un episodio caracterizado por taquicardia, hipotensión, edema laríngeo -diagnosticado mediante laringoscopía donde se evidenció la epiglotis eritematosa y edematosa- y un rash eritematoso generalizado. Se realizó aporte de volumen, tanto cristaloides como coloides, 70 ml/kg, administración de drogas vasoactivas: efedrina, adrenalina; corticoides: hidrocortisona; antihistamínicos: clorfenamina, y se retiró el material de látex que se estaba usando en el intraoperatorio. Luego de aproximadamente una hora y media con estas maniobras, la paciente se estabilizó desde el punto de vista hemodinámico.

En el postoperatorio inmediato ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el diagnóstico de shock anafiláctico recuperado, probable alergia al látex y vejiga neurogénica operada, más los antecedentes mencionados anteriormente. La paciente se encontraba en buenas condiciones, hemodinámicamente estable con intubación endotraqueal, por lo que al ingreso a la UCI se conectó a ventilación mecánica. En ese momento no presentaba las manifestaciones cutáneas descritas en el intraoperatorio.

Evolucionó favorablemente, apoyada con ventilación mecánica durante 24 horas, con una intubación sin complicaciones. Se manejó con dexametasona 0,6 mg/kg/día por vía endovenosa, además se evitó en lo posible el contacto con materiales de látex. Al día siguiente, debido a buena evolución, se trasladó al servicio de cuidado intermedio. En este servicio se realizó determinación de IgE específica para látex cuyo resultado fue de 3.33 UI/ml, que es un valor elevado.

Debido a su buena evolución clínica, fue dada de alta a los 22 días del postoperatorio.

Introducción

La alergia al látex se remonta al año 1839, cuando la empresa Goodyear incorporó este material a sus productos, especialmente los neumáticos. En 1927 se comunicó la primera reacción anafiláctica a esta sustancia. En el año 1987 se promulgaron las precauciones universales para prevenir las enfermedades transmisibles, principalmente el SIDA, por lo que el uso de los guantes de látex aumentó notoriamente, en ese año Estados Unidos exportó mil millones de guantes y en 1988 las exportaciones alcanzaron los 8 mil millones al año.

El látex es una sustancia lechosa que proviene del citoplasma del sistema lactífero del árbol tropical Hevea brasiliensis. Crece principalmente en Brasil, pero también se encuentra en Asia.

Este material posee características que lo hacen muy útil, tanto en el ambiente hospitalario, como en el hogar: es un buen sellante protector, tiene elasticidad, impermeabilidad y durabilidad adecuada. Está presente en más de 40.000 productos que son de uso común, tanto en el hospital como en el hogar, por lo que es muy difícil evitar el contacto absoluto con el látex.

Prevalencia

Según estudios realizados en donantes de sangre, la prevalencia de alergia al látex en la población general es de alrededor de 1%. Se han establecido ciertos grupos de riesgo en donde la prevalencia de esta patología es mayor. Entre los grupos de riesgo se encuentran:

• Trabajadores de la salud, entre 2,8% y 17% presentan alergia al látex, ya que están expuestos a este material en el ambiente hospitalario. Dentro de los servicios hospitalarios los más expuestos son quienes trabajan en la UCI, laboratorio, pabellones quirúrgicos y esterilización, lugares donde el uso de guantes es imprescindible.
• Pacientes con espina bífida, en 29% a 64%. Debido a que nacen con defecto en el tubo neural, son sometidos tempranamente a cirugías reparadoras. Se ha visto que el contacto directo del látex con las mucosas es un factor muy alergénico. Estos niños están expuestos a muchas operaciones, recambios valvulares, cateterización con sonda Foley, cirugías traumatológicas y de ortopedia, por lo que tienen un contacto precoz y mantenido con el látex y esto los vuelve muy alérgicos a este material. En el caso clínico presentado fue importante la sospecha de alergia al látex, debido al antecedente de mielomeningocele de la paciente; exposición a varias operaciones y procedimientos en los que estaba presente el látex, por lo que, frente al cuadro clínico, se sospechó alergia a este material, se retiró todo el látex y se manejó como shock anafiláctico.
• Exposición ocupacional en 11%, especialmente los trabajadores expuestos al caucho.
• Atopia en 3% a 9,4%.
• Alergias alimentarias en 20% a 50%. Existen alimentos que tienen reacciones cruzadas con el látex, como plátano, palta, maní y nueces, principalmente.

Patogenia

Existen dos tipos de mecanismos responsables de producir alergia al látex: reacciones no inmunológicas y reacciones inmunológicas.

Reacciones no inmunológicas
Se producen por contacto directo, son principalmente irritativas, en respuesta a un agente extraño. Se caracterizan por la presencia de eritema, grietas y vesículas.

Reacciones inmunológicas
Son de dos tipos, tipo 1 y tipo 4.

Reacción tipo 1: es la forma más grave, mediada por IgE. Se produce sensibilización frente a las proteínas del látex, se genera IgE, que al unirse con su antígeno produce liberación de mediadores inflamatorios como citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas, desde los mastocitos y basófilos. Es de rápida instalación, desde 1, 2 o 5 minutos hasta 2 horas después de la exposición. Las manifestaciones clínicas son variables, pueden ir desde prurito hasta shock anafiláctico. En los pacientes sin antecedentes de alergia, el shock anafiláctico puede ser la primera manifestación de alergia al látex.

La clínica de la reacción tipo 1 se manifiesta como dermatitis de contacto, con eritema y fisuras; urticaria progresiva, la que aumenta con las exposiciones mantenidas; asma; reacciones anafilácticas siendo elshock la manifestación más grave.

Reacción tipo 4: mediada por células de hipersensibilidad retardada. Se produce un mecanismo irritativo, que se puede iniciar días o semanas después de la exposición, ya a las 36 a 48 horas comienzan a aparecer los primeros síntomas y la clínica es principalmente eritema y fisuras. Generalmente se manifiesta como dermatitis.

El factor que tienen en común todos los grupos de riesgo ya descritos es la exposición prolongada y recurrente al látex, especialmente en un sistema inmune inmaduro, o sea mientras más precoz sea la exposición, mientras más recurrente, prolongada y directa, sobre todo en mucosas, es más probable que este paciente desarrolle una alergia al látex.

Las vías de sensibilización al látex son el contacto con piel o mucosas del tracto respiratorio, digestivo y urinario. La sensibilización se produce principalmente por insumos médicos que contienen látex, destacando los guantes y el polvo de estos, que poseen alergenos de látex, por lo que también se produciría sensibilización por vía inhalatoria. Se cree que la vía inhalatoria sería más importante que el contacto directo con los guantes. Los guantes son claramente el vehículo de mayor alergenización al látex.

La cantidad de alergenos, el sitio y duración del contacto son importantes en el proceso de sensibilización, es decir, mientras más precoz y más directo sea el contacto, es más probable que se produzca sensibilización.

Diagnóstico

Historia clínica
Para realizar el diagnóstico de alergia al látex se necesitan varios elementos en la historia clínica:

• Presencia de factor de riesgo, es decir, que pertenezca a un grupo de riesgo, aunque cualquier persona puede ser alérgica al látex. Se debe sospechar en un paciente con espina bífida, mielomeningocele, trabajador del área de la salud expuesto al látex, asmático o con algún grado de atopia o alergia a ciertos alimentos de riesgo.
• Antecedente de exposición al látex. Es muy difícil que alguien que nunca ha tenido contacto directo con látex esté sensibilizado. La sensibilización en el hogar es poco frecuente.
• Cuadro clínico concordante, dermatitis en las manos, antecedente de obstrucción y edema facial al inflar globos en un cumpleaños, entre otros.

Laboratorio
Existen dos tipos de tests cutáneos que sirven para realizar el diagnóstico, uno mide reacciones por IgE y el otro reacciones por hipersensibilidad retardada. Con estos exámenes se debe tener especial cuidado, sobre todo con el que mide IgE, ya que si este examen se realiza en el paciente de alto riesgo, se puede desencadenar una respuesta por IgE, incluso un shock anafiláctico.

La determinación de IgE específica antilátex es el examen de elección (gold standard), mide el anticuerpo específico contra el látex y debería ser cero en una persona normal.

El paciente puede tener un valor aumentado sin haber presentado una reacción importante. A veces, esas reacciones pueden pasar inadvertidas, por ejemplo, la dermatitis en las manos puede ser una reacción por IgE y uno cree que es por jabón, y puede existir IgE elevada sin presentar sintomatología compatible con alergia al látex.

Manejo

Para el manejo de estos pacientes se requiere lo siguiente:

• Identificar a los pacientes de alto riesgo y los que están expuestos al látex.
• Investigar historia de alergia al látex, es decir, la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con un cuadro alérgico a este material.
• Se debe realizar procedimientos libres de látex en pacientes con espina bífida y en aquellos con historia sugerente de alergia al látex. Esto se debe considerar especialmente en los pacientes de riesgo, aunque no hayan presentado manifestaciones clínicas previas.
• En pacientes sensibilizados se debe tener un ambiente libre de látex. Tanto en pabellón como en el hospital, no se debe utilizar en estos pacientes guantes de látex, y el material de látex, si es que se debe utilizar, no debe tener contacto directo con el paciente.
• Se recomienda que los pacientes alérgicos porten un brazalete de alerta que especifique la alergia al látex, adrenalina autoinyectable y agonistas beta 2 en caso de obstrucción bronquial. Lo ideal sería que portaran siempre estos tres elementos en caso de emergencia.

Artículos que contienen látex

Látex en el hospital
Todas las mascarillas autoinflables marca Ambú de color negro tienen látex; como alternativa sin látex para pacientes de este tipo son los Ambú de colores claros. La sonda Foley se debería cambiar por sondas de silicona, igual que los catéteres; el problema es que la silicona es un material más caro. Se deben usar tubos endotraqueales de plástico, jeringas de vidrio o preparar el medicamento e inyectarlo inmediatamente. Los guantes son lo más importante, tanto por el guante en sí como por el polvo que estos contienen, el que es inhalado. En estos pacientes los guantes de látex se deben reemplazar por guantes de vinilo o de plástico.

Látex en el hogar
Se encuentra presente en las pelotas, se deben cambiar por pelotas de vinilo. Usar juguetes de plástico, los chupetes de las mamaderas son de látex, habría que cambiarlas por silicona; los guantes para lavar los platos se deben cambiar por vinilo o algodón, los guateros se deben cubrir con un paño protector.

Shock anafiláctico

Es la manifestación más grave de la alergia al látex mediada por IgE. Es una reacción generalizada desencadenada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios desde las células del sistema inmune; ésta afecta principalmente cuatro órganos objetivo. Los sistemas interesados son piel y aparato respiratorio, después se encontrarían los sistemas digestivo y cardiovascular.

Manifestaciones clínicas por sistemas

• Piel y mucosas: se presenta como urticaria, eritema, prurito
• Sistema respiratorio: se puede manifestar como edema laríngeo, obstrucción bronquial, y síndrome de distrés respiratorio.
• Sistema digestivo, con vómitos, diarrea y dolor abdominal.
• Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensión, arritmias, isquemia y depresión miocárdica que puede llegar hasta el shock cardiogénico.

Manejo del shock anafiláctico

• El ABC es el mismo que para todos los cuadros graves: mantener la vía aérea permeable, buena ventilación y circulación adecuada. Posteriormente, con la sospecha diagnóstica se comienza a tratar con los fármacos específicos.
• Adrenalina: es el medicamento de elección para la alergia al látex y para las reacciones alérgicas en general, tiene efecto alfa que es vasoconstrictor y efecto beta 2, broncodilatador; además, esta droga disminuiría la liberación de los mediadores inflamatorios. Se usa en dosis de 0,01 mg/kg. Si la reacción es leve, se puede administrar vía intramuscular o subcutánea; si la reacción es grave, se administra por vía endovenosa y se puede repetir la dosis tantas veces como sea necesario.
• Corticoides: son útiles. Si bien actúan después de algunas horas desde su administración, estabilizarían la reacción alérgica. Se utiliza hidrocortisona en dosis de 5-10 mg/kg cada 4 a 6 horas.
• Antihistamínicos como la clorfenamina. Controla muy bien el edema y el prurito, disminuye la liberación de mediadores. Se administra por vía endovenosa.
• Agonistas beta 2: son eficaces en el manejo de la obstrucción bronquial.
• Si estamos frente a un paciente que tiene factores de riesgo y presenta una reacción anafiláctica grave, se debe retirar todo el material de látex posible y sustituirlo por elementos sin látex.

Protocolo de manejo
Es importante contar con un protocolo adecuado de manejo. Se debe tener en mente cuáles son los pacientes que pueden presentar este problema, tener siempre un equipo sin látex a la mano, ya que también se puede presentar esta reacción en forma inesperada.

La educación del paciente y su familia es un pilar fundamental en estos casos. Esta paciente que tuvo un shock anafiláctico secundario a látex fue dada de alta y al regresar a su casa debe evitar al máximo el contacto con todo lo que contiene látex. Ella y su familia deben estar capacitadas para reconocer los síntomas iniciales y saber manejar bien los agonistas beta 2 y la adrenalina autoinyectable.