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Actas de Reuniones Clínicas
Medwave 2003 Mar;3(2):e2258 doi: 10.5867/medwave.2003.02.2258
Déficit atencional
Attention deficit disorder
Maritza Carvajal
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Resumen

La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Dr. Exequiel González Cortés.


 

Quisimos presentar este tema debido a la polémica que ha suscitado en la prensa de nuestro país, ya que es un tema que llama al debate, existen muchos elementos que producen controversia y en nuestra especialidad estamos viendo habitualmente a este tipo de pacientes en la consulta ambulatoria.

Bases neuroanatómicas del déficit atencional

La atención es una función cerebral superior que modula el resto de todas las funciones cerebrales superiores, siendo lo que principalmente observamos cognición y comportamiento. Esta se encuentra sostenida por una serie de circuitos y redes neuronales interconectadas entre sí, permitiendo un procesamiento multimodal de la información (Mesulam 1985), es decir, la atención es una función que está dada por una red compleja de interacción entre áreas específicas del cerebro y en esta complejidad van aumentando su accionar a medida que el niño va creciendo, hasta llegar a los niveles de atención que se requieren en el adulto (Luria 1952).

La figura 1 muestra las áreas involucradas en regular la atención y la impulsividad. Actualmente se plantea que los circuitos córticosubcorticales principalmente en lóbulo frontal, ganglios basales, tálamo, sustancia reticular activante y cerebelo, son aquellas áreas cerebrales que estarían involucradas en la regulación de la atención y en la modulación del cerebro. Para que estas áreas puedan funcionar en redes interconectadas, existen vías de neurotransmisores que predominan en éstas regiones, en especial aquellas que tienen relación con dopamina y noradrenalina, de tal manera que todos los receptores alfa; tanto alfa 2 como alfa1 son importantes en la cadena de la adrenalina para poder ejercer su acción con el uso de determinados medicamentos.

Figura 1. Bases neuroanatómicas del déficit atencional.

Genética y déficit atencional

El estudio del déficit atencional, sobre todo en el último tiempo, se ha centrado en el ámbito de la genética. Se ha descubierto una proteína, la proteína sinap 25 que se libera en el espacio intersináptico y facilita la acción de los neurotransmisores. Esta proteína sería producida por un gen del cromosoma 2. Una cepa de ratas posee la sintomatología del déficit atencional y, en los estudios en estas ratas, se ha encontrado que poseen una alteración en el brazo largo del cromosoma 2, en el locus 42 y que está relacionado con otra alteración que localizada en el brazo corto del cromosoma 16, en el locus 13, que es el gen que tiene relacionado con las disfasias y el espectro autista (porque hoy sabemos que los trastornos del desarrollo tienen una estrecha relación con el déficit atencional). En estas ratas se ha visto que tienen daños cromosómicos que se manifiestan como una alteraciones en los receptores y en la recaptación de dopamina en la membrana presináptica, además de un déficit en la distribución de la proteína sinap 25. Este conjunto de alteraciones presentes en estas ratas es lo que se ha asociado a déficit atencional.

Si esto lo trasladamos al humano y realizamos una correlación a lo que es déficit atencional, se halla lo siguiente:

  • Los padres de niños con déficit atencional presentan una mayor incidencia de este trastorno que los padres de niños sanos.
  • Es mucho más frecuente en hombres, con una relación 4 es a 1 respecto a las mujeres.
  • Hay concordancia entre gemelos homocigotos.
  • Hay una frecuente asociación con retraso del lenguaje y dislexia, en las cuales se ha comprobado también la presencia de heteropias neuronales.
  • Algunas enfermedades genéticas específicas se acompañan de déficit atencional, como el síndrome de X frágil, la ketonuria, Gilles de la Tourette y la resistencia a la hormona tiroídea.

De tal manera que para poder obtener un genotipo, este tiene que expresarse en un fenotipo basándose en que exista la vulnerabilidad biológica que parece corresponder a esta definición bioquímica que implica diversos neurotransmisores, entre los cuales está implicado especialmente la dopamina. Sin embargo, para que se exprese este fenotipo hay algunas características que están dadas para que el niño se inserte en el grupo familiar, en lo sociológico. Por lo tanto, ciertos factores familiares serían protectores y harían que este gen se exprese o no, es decir que, en aquellas familias en las hay falta de contención, patrones emocionales variables, niveles bajos de estimulación cognitiva, y experiencias negativas de recompensa afectiva, tendrían mucho más probabilidad de desarrollar déficit atencional.

Antecedentes generales

En estudios retrospectivos se ha visto que este grupo de niños presenta características particulares que genera en el entorno una acción y una reacción. Se caracterizan por diferencias temperamentales. En el periodo de lactantes, cuando se produce el vínculo con su madre, suelen tener un nivel de actividad distinta, ritmos biológicos alterados, un umbral sensorial distinto y un llanto más agudo que produciría mayor irritabilidad en la madre. En la etapa preescolar algunas características hacen que esta interrelación se altere, este acceso y la retirada inicial que se produce en el vínculo, estaría alterado; en otras palabras, son niños con dificultades de adaptación, en la intensidad de sus reacciones, en las características de su humor.

Parece ser que el déficit atencional es un problema relevante en salud pública. Los trastornos del desarrollo tienen una incidencia variable pero mayor de 20% en Chile. El déficit atencional tiene una incidencia que supera el 5%; por lo tanto, cerca de dos millones de chilenos tendrían déficit atencional. Uno de los aspectos a considerar, en consencuencia, es el hecho de que tenemos menos niños diagnosticados por déficit atencional de lo que la prensa sensacionalista señala, es decir existe un grupo importante de niños, especialmente en provincia o en lugares apartados, que sufren bastante más por un no diagnóstico de esta patología, mientras que la prensa sensacionalista se centra más bien en colegios de alta exigencia, en niveles socioeconómicos más altos, en la que lógicamente van a haber muchos niños con diagnóstico de déficit atencional.

Cuando aparece la tríada sintomática de desatención, impulsividad e hiperactividad, las causas pueden ser múltiples, siendo el déficit atencional un diagnóstico de descarte, por lo tanto es fundamental descartar otras causas neurológicas, psicológicas y psiquiátricas (1). El abordaje debe ser multidisciplinario, integrado por neurólogos y psiquiatras a la vez, dado que esta patología está inserta en el terreno de la salud mental.

Diagnóstico de déficit atencional

El diagnóstico de los trastornos del desarrollo, especialmente de déficit atencional es fundamentalmente clínico, aunque se proponen una serie de exámenes de neuroimágenes, SPECT o colocar al individuo en una silla rotatoria. Al ser el diagnóstico esencialmente clínico, requiere datos de la historia médica, antecedentes familiares, considerar todo el funcionamiento neuropsicológico del niño, tomar muy en cuenta el examen neurológico, el funcionamiento emocional y académico del niño, su red social y la relación que se establece entre el niño y la familia, su colegio y sus pares.

El DSM IV plantea que para establecer el diagnóstico de déficit atencional, se debe cumplir con los siguientes criterios:

  1. Debe ser una condición crónica, de intensidad desadaptativa en relación al desarrollo de desatención, impulsividad e hiperactividad.
  2. Que estos síntomas deben haberse iniciado antes de los 7 años de edad y que tienen que comprometer más de un espacio físico o entorno donde se desenvuelve el niño, ya sea ámbito familiar o escolar, y con repercusiones en el aprendizaje escolar.

Estos síntomas son absolutamente generales y como una primera recomendación para los pediatras, es que deben reconocer el déficit atencional como una condición crónica.

Manejo multidisciplinario del déficit atencional

Es muy importante que tengamos un enfoque multidisciplinario, pensando que este es un proceso evolutivo a largo plazo, que en el 60 a 80% de los niños con déficit de atención estos síntomas van a persistir en la adolescencia, a diferencia de lo que se planteaba antes, en que la mayoría de estos niños iba a mejorar una vez llegada la adolescencia. Nosotros planteamos que estos pacientes deben tener un abordaje multimodal, multidisciplinario y sistémico, el niño y su familia en conjunto.

Por otro lado, se potencia el resultado de cualquiera de las terapias si se realizan varias terapias a la vez, por lo que es muy importante crear y mantener canales de comunicación y colaboración con los colegios. De esto nace una segunda recomendación del MacMaster Report, que señala que el médico tratante, psicoterapeutas, padres y profesores deben manejar el problema en común, lo que también tiene un alto índice de recomendación.

Para planificar el tratamiento es fundamental plantear la integración social y escolar, fomentar el desarrollo de las habilidades neuropsicológicas, ayudar a la búsqueda de las estrategias en la resolución de conflictos, manejar la impulsividad y la autoestima. Una vez hecho el diagnóstico, los clínicos evaluarán la mejor alternativa de tratamiento disponible, en la que exista adherencia al tratamiento por parte de la familia y la pesquisa de comorbilidad, es decir, otras patologías que estén relacionadas con el déficit de atención y que incidan en el pronóstico.

Tratamiento

Hay varias alternativas. Una vez que se instala un tratamiento se debe hacer sobre la base de un diagnóstico correcto, debido a que el diagnóstico es clínico y complejo. Muchas veces se debe replantear el diagnóstico, cuando las circunstancias no están marchando como corresponde. Se debe educar a los padres, profesores, llevar una pauta de evaluación que nos permita relacionarnos con los profesores y la familia. Se debe seleccionar debidamente la droga a usar, plantear controles periódicos y en que momento se van a retirar los medicamentos.

I. Terapia farmacológica
Existen muchas opciones farmacológicas, en esta oportunidad me referiré sólo a los psicoestimulantes.

Metilfenidato
El metilfenidato es considerado, en la actualidad, el mejor medicamento, siempre y cuando la indicación esté bien precisada. El uso racional de este medicamento ha sido aprobado como la droga de elección para déficit atencional en Chile y en Estados Unidos.

La norma de salud mental del Ministerio de Salud, junto con la Academia Americana de Pediatría, en una guía práctica publicada en octubre de 2001, y señala que la primera recomendación para el tratamiento del déficit atencional es el metilfenidato.

Tres metaanálisis comprueban que el metilfenidato mejora la habilidad de los niños para prestar atención, responder órdenes, hacer conclusiones, la calidad de la relación con sus pares y el comportamiento social tanto en la sala de clases como en el hogar.

En niños normales, se ha comprobado que Ritalin (metilfenidato) tiene pocos efectos sobre las pruebas cognitivas. En consecuencia, si el niño responde favorablemente al uso de este fármaco, es porque tiene déficit de atención. Por otro lado, 87% de los niños tratados obtuvieron una buena respuesta siempre y cuando exista psicoterapia asociada a la medicación en cualquier modalidad y con un tratamiento multiprofesional (2-4).

Los psicoestimulantes son aminas simpáticomiméticas que comparten una estructura molecular similar a las catecolaminas endógenas: dopamina y noradrenalina. El Ritalin eleva los niveles de dopamina en el sistema nervioso central y los niveles de serotonina, actuando directamente en las sinapsis, en las vías de la dopamina (Figura 2).

Figura 2. Mecanismo de acción de Ritalin.

97% de los escolares con diagnóstico de déficit de atención responde al tratamiento con psicoestimulantes. Entre 20 y 30% de los niños se define como no respondedores por sus médicos tratantes y el 50% de los niños ha recibido otras alternativas farmacológicas en el transcurso del tratamiento.

Frente a un fracaso con los psicoestimulantes, presencia de efectos colaterales no tolerables, comorbilidad psiquiátrica grave, o cuando se detecta drogadicción en el paciente o en la familia, especialmente en la adolescencia, se puede recurrir a otros tratamientos farmacológicos.

Los trastornos del desarrollo presentan una evolución natural, debido a que el cerebro está creciendo, madurando, incorporando ciertas situaciones nuevas. Aún frente a un niño con una patología de base, esta se modifica a medida que el niño crece, por lo tanto, grados importantes de disfunción pueden evolucionar sin ninguna intervención en algunos aspectos del desarrollo y esto de algún modo explica el hecho de que existe una serie de terapias alternativas que basan sus principios en esto, en obtener ciertos logros. Sin embargo, esos logros se van a obtener igualmente, ya que están dados exclusivamente por el crecimiento del niño, por lo tanto, existen algunas ventajas de seguir ciertas terapias tradicionales, las que tienen relación con modificar, reestructurar, ayudar a integrar estas funciones cerebrales superiores, tienden a inducir patrones bastante cercanos a la normalidad y se obtienen cambios estadísticamente significativos que no se logran cuando se aplican otros métodos y que están basadas en métodos científicos comprobados.

II. Terapias alternativas
En cuanto a las terapias alternativas como el biofeedback, las yerbas, las flores de Bach, las vitaminas, el uso de ciertos vasodilatadores, suplementos alimenticios, paseos en animales (caballos, delfines) u otros que son usados sobre todo en Santiago por ciertos otorrinolaringólogos que señalan que existiría en el déficit atencional, un origen en el oído interno, no se puede saber si poseen alguna base científica y en las recomendaciones del grupo de trastornos del desarrollo de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología tendrían bajo nivel de evidencia, por lo que no son recomendables (5).

Comorbilidad asociada a déficit atencional

Desde el punto de vista neurológico, el déficit atencional puede estar asociado con comorbilidades: déficit motores, ciertas afecciones genéticas, la relación que existe entre déficit atencional y retardo mental, su relación con trastorno psicoorgánico, con algunas enfermedades neurocutáneas y neurogenéticas. También existe una estrecha relación entre déficit atencional y comorbilidad psiquiátrica en que estas se superponen unas a otras como los desórdenes de la conducta, desórdenes de la ansiedad y la depresión.

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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Dr. Exequiel González Cortés.

Expositora: Maritza Carvajal[1]

Filiación:
[1] Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile

Citación: Carvajal M. Attention deficit disorder. Medwave 2003 Mar;3(2):e2258 doi: 10.5867/medwave.2003.02.2258

Fecha de publicación: 1/3/2003

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  1. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1033-44. | PubMed |
  2. Stein MT, Perrin JM. Diagnosis and treatment of ADHD in school-age children in primary care settings: a synopsis of the AAP Practice Guidelines. American Academy of Pediatrics. Pediatr Rev. 2003 Mar;24(3):92-8. | CrossRef | PubMed |
  3. Kavale K. The eficacy od stimulant drugs. A meta analysis. J Learn Disabil. 1982 May;15(5):280-9. | CrossRef | PubMed |
  4. Swanson JM, Effect of stimulant drugs in SDHA a review of rewiews Except Child. 1993:152-162.
  5. Popper CW. Pharmaologic Pharmacologic alternatives to psychostimulants for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2000 Jul;9(3):605-46, viii. | PubMed |
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1033-44. | PubMed |

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