Publicado el 1 de marzo de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.02.2259
Déficit atencional y comorbilidad psiquiátrica
Attention deficit disorder and psychiatric comorbidity
Resumen
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría del Hospital Dr. Exequiel González Cortés.
Se pretende, desde el punto de vista psiquiátrico, entregar conceptos que es necesario tener presentes, especialmente en la línea pediátrica, acerca de la comorbilidad psiquiátrica y las alternativas farmacológicas existentes.
El trastorno por déficit atencional, hiperactividad y la comorbilidad psiquiátrica pueden hacer que la presentación clínica, la evolución y respuesta al tratamiento sean diferentes de las de aquel niño que tiene un déficit atencional sin comorbilidad, lo que podemos llamar déficit atencional puro.
Diagnóstico
El diagnóstico del trastorno por déficit atencional con hiperactividad es complejo, muchas veces pasa a ser diagnóstico de exclusión. Para formular bien este diagnóstico se debe ser experto en psicopatología, ya que no sólo es preciso reconocer la sintomatología central sino que también establecer el diagnóstico diferencial, debido a que la tríada sintomática es inespecífica. Además del diagnóstico diferencial debe reconocer la comorbilidad presente; si no se tiene el entrenamiento adecuado esta comorbilidad puede pasar inadvertida.
Comorbilidad asociada
Desde la perspectiva del déficit atencional se plantea una tasa de comorbilidad del orden de 50%. Esta cifra tan elevada nos hace plantear por qué existe tanta comorbilidad asociada: ¿son cuadros distintos?, ¿son cuadros asociados o estamos sobrediagnosticando? Se especula, en relación a la comorbilidad, que estos cuadros paralelos independientes, podrían ser expresiones diversas del mismo síndrome, entidades clínicas diferentes, subtipos de déficit atencional con un patrón familiar genético o que en la evolución del cuadro clínico haya períodos de mayor vulnerabilidad para otros trastornos La respuesta no está clara, sin embargo es importante no dejar que esta comorbilidad pase inadvertida.
El espectro de comorbilidades que es importante conocer es muy amplio, patología neurológica y psiquiátrica como Gilles de la Tourette, desórdenes por tics, autismo infantil, síndrome de Asperguer, trastorno obsesivo compulsivo, etc., también puede haber afecciones médicas generales.
Déficit atencional y trastorno de conducta
Deseo transmitir el concepto que la medicina basada en la evidencia nos muestra en la actualidad. Con respecto a los desórdenes de la conducta disrruptiva, entendiendo por esto el trastorno de conducta o trastorno negativista desafiante, en general se observa que los niños con esta comorbilidad y déficit atencional provendrían de familias de estratos socioeconómicos más bajos, según los informes de sus profesores tendrían mayor intensidad de la sintomatología de base en la línea de la tríada sintomática. En cuanto a las mediciones neuropsicológicas, tendrían peor rendimiento en las habilidades lingüísticas, verbales y de tipo visuoespacial. Algo muy importante desde el punto de vista genético es que en la historia familiar, en los familiares de primer grado, padres y hermanos, habría mayor incidencia de trastornos de conducta y de déficit atencional. En cuanto al pronóstico, en general sabemos que el déficit atencional por sí solo es factor de riesgo de uso de sustancias psicoactivas, no se trata de que el tratamiento farmacológico active mayor riesgo, esto no se ha demostrado, sino que el trastorno por déficit atencional en este subgrupo implicaría aún mayor riesgo no sólo de desórdenes por uso de sustancias en la vida adolescente y adulta, sino que también habría mayor tendencia a presentar trastornos en la línea de la personalidad antisocial y criminalidad.
Déficit atencional y trastornos de aprendizaje
En cuanto a los desórdenes de aprendizaje se habla de prevalencia entre 20 a 30%, pero también se dan cifras tan altas como 60%; la explicación que se ha tratado de entregar al respecto es que la mayor parte de los niños con déficit atencional no tiene trastornos específicos del aprendizaje, dislexia, disortografía o discalculia, sino que los retrasos padagógicos de la gran mayoría de estos niños estarían ligados a la clínica de base del paciente. El concepto que se tenía que con el tratamiento farmacológico mejoraba el aprendizaje de estos niños no es así, no es que el tratamiento farmacológico, el metilfenidato, mejore la dislexia sino que lo que mejorará es el elemento primario que está desencadenando este retraso pedagógico en este niño. El psiquiatra siempre debe tener presente el diagnóstico diferencial de déficit cognitivo en cualquiera de estos pacientes que tienen dificultades en el aprendizaje escolar.
Déficit atencional y trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad, al igual que los desórdenes en la línea depresiva, son un tema muy interesante, ya que presentan una sintomatología que puede pasar inadvertida, no evidente a los cuidadores, padres o profesores de este niño. Es recomendable poner al niño en un contexto global y no sólo indagar a través de la parte lúdica o de verbalización con él, debemos buscar información en la familia y en los profesores, debido a que en la actualidad los niños pasan más tiempo con los profesores y son ellos los que muchas veces detectan las manifestaciones de enfermedad.
En cuanto a los desórdenes de ansiedad, se habla de tasas de prevalencia en la población general del orden de 5% a 15%, pero en la población con déficit atencional se habla de una prevalencia entre 15% y 30%. Cuando nos referimos a desórdenes de ansiedad aludimos a trastornos obsesivo compulsivos, estrés post traumático, fobia social, fobia específica, entre otros. Siempre se pensó que había contraindicación al uso de psicoestimulantes frente a la clínica de trastornos de ansiedad, en la actualidad esto no se plantea, de manera que en los niños que presentan trastorno por déficit atencional y comorbilidad con desorden de ansiedad podemos administrar psicoestimulantes, sólo existe contraindicación si la ansiedad es extremadamente grave, porque desde el perfil de los efectos colaterales de los psicoestimulantes se describe el trastorno de ansiedad, lo que se debe tener presente, especialmente en las primeras semanas del tratamiento.
Déficit atencional y trastornos depresivos
Los niños y adolescentes con déficit atencional están expuestos a la crítica, a un medio adverso, por lo que no es infrecuente que desarrollen trastornos adaptativos en la línea ansiosa, depresiva, mixta o de tipo conductual sin configurar un trastorno depresivo mayor.
A pesar de que un niño con déficit atencional puede presentar un trastorno depresivo mayor, el psiquiatra debe tener presente que estos niños tienen mayor riesgo de desarrollar estos cuadros adaptativos que no siempre requieren tratamiento farmacológico. El experto en psicopatología debe poder evaluar la clínica, no se debe administrar un antidepresivo porque en la población que presenta cuadros depresivos de inicio temprano existiría mayor riesgo, si es que existe la vulnerabilidad biológica en ese sujeto, a realizar el cambio a manía con el tratamiento, no se debe simplemente prescribir un antidepresivo, debemos tener en mente la clínica para ver si existe indicación de su uso en estos casos. En la actualidad existe la tendencia a prescribir fácilmente estos medicamentos, especialmente clomipramina, inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina, estos fármacos no son tan inocuos y por eso se está viendo con mayor frecuencia manifestaciones clínicas de este cambio a manía con el uso de antidepresivos.
El experto en psicopatología debe ser capaz de evaluar la clínica, no se debe administrar un antidepresivo debido a en la población que presenta cuadros depresivos de inicio temprano habría mayor riesgo, si existe la vulnerabilidad biológica, de que cambie a manía con el tratamiento. Por tanto, no se debe simplemente prescribir un antidepresivo, es preciso considerar cuidadosamente la clínica para determinar si existe indicación real para usarlos en estos casos. En la actualidad existe la tendencia a prescribir estos medicamentos con mucha facilidad, especialmente clomipramina e inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y estos fármacos no son tan inocuos.
Déficit atencional y trastorno bipolar
El concepto que se tiene en la actualidad es que el trastorno por déficit atencional con hiperactividad presentaría comorbilidad con trastorno bipolar en cerca de 20%, sin embargo, el trastorno bipolar presenta déficit atencional como comorbilidad en cifras entre un 60 a 90%. Han surgido varias hipótesis para poder entender esta altísima comorbilidad.
La primera es que sea sólo un artefacto, que exista sólo una sobreposición de síntomas y sólo sea un trastorno bipolar o un cuadro de déficit atencional grave. La otra explicación es que quizás el trastorno por déficit atencional sería un factor de riesgo en la evolución hacia un desorden afectivo posterior o quizás la gran pregunta es si estamos frente a un déficit atencional grave o realmente es bipolaridad.
¿Cuál es el concepto que se maneja en la actualidad? Por una parte tendríamos los trastornos por déficit atencional pero habría cuadros que se escaparían un poco de las normas, serían cuadros más graves en cuanto a su presentación, y en el otro extremo tendríamos la clásica enfermedad maníaco depresiva que no es difícil de diagnosticar. Sin embargo existe literatura que presenta el desorden bipolar pediátrico de inicio prepuberal, que tendría clínica diferente: sería de curso crónico en el tiempo, con manifestación del tipo mixto en la clínica, con elementos depresivos y maniaformes que se mezclan a lo largo del día, de compleja evolución y con poca respuesta a tratamiento. La pregunta es si realmente existirá este desorden bipolar pediátrico, ¿no será un déficit atencional más bien grave? y ¿por qué sería este trastorno bipolar pediátrico tan distinto de la enfermedad maníaco depresiva que conocemos del adulto o adolescente?; es ahí donde está la pregunta, tal vez esa sea la explicación de la elevada comorbilidad y quizás no sean cuadros distintos.
Tratamiento farmacológico
La comorbilidad psiquiátrica va a complicar el tratamiento farmacológico por diversas razones, por ejemplo la psicopatología comórbida puede no ser respondedora al tratamiento propio del déficit atencional, el desorden comórbido puede agravar los síntomas del trastorno de base, múltiples desórdenes pueden requerir apoyo con más de un agente farmacológico lo cual facilita la interacción entre drogas, lo que tratamos de evitar en forma general.
Alternativas farmacológicas a los psicoestimulantes en el déficit atencional
La alternativa farmacológica puede usarse en los pacientes no respondedores así como en aquellos que tienen un perfil de efectos colaterales en quienes son prohibitivos, pero también esta alternativa se puede dar desde la perspectiva de la comorbilidad, es decir, que usemos un fármaco, ya sea o no en asociación con psicoestimulantes, para el manejo del cuadro en conjunto.
El tratamiento de primera línea en la actualidad son los psicoestimulantes, pero los estimulantes no son tratamiento curativo, son sólo reguladores neuroquímicos en niños en alto riesgo biopsicosocial. Por otra parte, no todo niño con déficit atencional requiere tratamiento farmacológico, existe un continuo desde cuadros leves, moderados a graves.
Probablemente en el perfil de un déficit atencional leve con factores protectores asociados quizás no se necesite tratamiento farmacológico, pero a ese niño lo vamos a estar evaluando en el tiempo; es probable que en un cuadro de déficit atencional moderado o grave sí se indique tratamiento farmacológico porque sabemos que en ese paciente será beneficioso. En síntesis, el concepto es que no todo niño con déficit atencional requiere metilfenidato, se debe evaluar al paciente en su contexto, ver factores de riesgo, factores protectores y evaluar la comorbilidad presente.
Limitaciones en el uso de psicoestimulantes
No respondedores
Generalmente existen tasas de respuestas de 75-80% frente al primer uso de psicoestimulante en dosis adecuadas, no subterapéutica, sin embargo, si un paciente no responde a un psicoestimulante puede responder a otro, por lo que este porcentaje puede aumentar en esta población no respondedora inicial porque los distintos psicoestimulantes no actúan por mecanismos exactamente iguales. Esto puede hacer que un niño se beneficie desde otra perspectiva, siempre en esta regulación neuroquímica.
Efectos colaterales prohibitivos
La gran mayoría de los efectos colaterales son leves y transitorios, no son intensos, sin embargo, existe un porcentaje de población que sí los puede presentar. Muchas veces bajamos la dosis a la mitad, esperamos un tiempo y volvemos a introducir el fármaco lentamente, antes de pensar en que el paciente tiene realmente el perfil de efectos colaterales prohibitivos, para suspender el uso del fármaco. La gran dificultad que tenemos con los psicoestimulantes es su vida media corta, el metilfenidato tiene una vida media del orden de cuatro horas y puede ser menos, hay niños que responden a las dos horas, lo cual hace que al menos necesiten dos dosis diarias; el problema es la indicación en el colegio, por la “etiqueta” que reciben estos niños, ya que muchas veces algunos profesores lo administran frente al resto de sus compañeros.
Con respecto a las formulaciones SR se debe tener cuidado, se plantean estas vidas medias del orden de ocho horas pero se ha visto que en realidad la duración y eficacia son menores; los laboratorios están pensando en promover la formulación LA porque se ha visto que es de larga acción. Con el uso de Ritalin SR muchas veces se debe utilizar Ritalin de liberación inmediata, de vida media corta, más Ritalin SR.
Efecto no estacionario a lo largo del día
El metilfenidato actúa por dosis, no tiene un efecto acumulativo, por tanto se tiene un ascenso, máxima acción y descenso, no tenemos el concepto de estado estacionario del fármaco.
Fármacos alternativos
Las alternativas establecidas como fármacos alternativos son los antidepresivos catecolaminérgicos: tricíclicos y bupropión. Estas alternativas son básicamente a través de datos controlados, estudios abiertos, casos y series, pero también existen estudios control placebo doble ciego que apoyan a estos dos fármacos.
Tríciclicos
Los antidepresivos tricíclicos en especial clomipramina e imipramina se sabe que son inhibidores de la recaptura de noradrenalina, dopamina y en menor grado de serotonina, sin embargo la clomipramina que tiene un perfil serotoninérgico importante. No son de primera línea en el tratamiento de déficit atencional no complicado a todas las edades, esto significa que si a mí me llega un paciente con déficit atencional y no tiene comorbilidad considerando sólo el elemento sintomatológico, no pensaré en usar tricíclicos a pesar de que la literatura plantea que es tan eficaz como el metilfenidato, porque existe un perfil de efectos colaterales importantes que no siempre son bien evaluados. Por lo tanto, siempre se debe revisar su uso desde la perspectiva de la comorbilidad psiquiátrica, refractariedad o como terapia adjunta; por ejemplo, en un niño con déficit atencional que tiene un patrón enurético complicado, usar imipramina puede ser una alternativa, con un control cardiológico básico previo, sabiendo que no tiene epilepsia de base y que está en una familia contenedora, que podrá controlar el fármaco en forma adecuada. Cuando existe un cuadro depresivo se puede usar, pero lo evitamos debido a que puede provocar letalidad en sobredosis y preferimos en esos casos el uso de inhibidor selectivo, esta situación debemos evaluarla con el paciente y su familia.
Se ha visto que la eficacia de los tricíclicos en cuanto a la tríada sintomática es diferencial, es más eficaz en el manejo de la hiperactividad e impulsividad pero el efecto cognitivo es débil, vale decir, en la desatención no tendría tanta utilidad probablemente porque el mecanismo dopaminérgico no es tan intenso con este tipo de fármaco.
Bupropión
No se sabe bien como actúa este medicamento, en general, la idea es que es un inhibidor de la recaptura de noradrenalina y dopamina. La literatura plantea que es eficaz al igual que metilfenidato, aun cuando tiene menor eficacia que el psicoestimulante; no es de primera línea para el tratamiento del déficit atencional no complicado para todas las edades, pasa a ser un tratamiento especialmente desde el punto de vista de comorbilidad. En la actualidad se ha empezado a usar en la población adolescente en los desórdenes de uso de sustancias.
Por ejemplo, en el paciente con hábito tabáquico que quiere dejar de fumar. Sería sólo en este subgrupo en el que usaríamos bupropión, pero sólo como alternativa.
Moclobemida
Es eficaz pero usualmente no recomendable. Su nombre comercial es Aurorix, es un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa, presente en las mitocondrias del terminal presináptico, tanto en las terminales noradrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas, por lo que hablando racionalmente podría ser útil. En general sólo hay estudios abiertos con moclobemida en población infanto juvenil y la idea que se ha planteado respecto a este fármaco es que falta más literatura acerca de su uso, no se puede usar tan sencillamente, ni siquiera como segunda línea. Por otro lado, se ha visto que tiene más efecto sobre la desatención que en el componente hiperactividad impulsividad, de manera que si tenemos un subtipo de déficit atencional en que predominan la impulsividad y la hiperactividad este fármaco en ningún caso es de primera elección.
Clonidina
Probable eficacia, es un alfa adrenérgico que actúa sobre el autorreceptor presináptico alfa 2 e inhibe la liberación de noradrenalina al espacio sináptico, en general existe reserva en su uso especialmente por el perfil cardiovascular: bradicardia, hipotensión, somnolencia. Su indicación se plantea en casos seleccionados y tienen buena respuesta: comorbilidad con los tics, Gilles de la Tourette y también cuando el componente impulsivo es tan intenso en el paciente que incluso es de riesgo para él. Se puede usar junto a psicoestimulantes pero en este caso es a dosis muy bajas de ambos fármacos porque están descritos casos de letalidad, aunque no se sabe bien si se ha debido a la combinación o por la dosis muy elevada.
Venlafaxina
La venlafaxina es un fármaco inhibidor de noradrenalina y serotonina, actúa como antidepresivo, sólo tendría utilidad desde el punto de vista de comorbilidad con cuadros depresivos. Tiene un perfil serotoninérgico que no es eficaz en el manejo del déficit atencional.
Inhibidores de la recaptura de serotonina
Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina no son útiles para el déficit atencional, incluso pueden agravar la sintomatología, se debe tener presente que no son fármacos inocuos, tienen un perfil de efectos colaterales en la activación conductual que muchas veces pasa inadvertida, especialmente con la fluoxetina. La activación conductual es mayor, estos niños están más impulsivos, más hiperactivos, incluso pueden agredir violentamente y muchas veces lo que se hace es subir la dosis, lo que es un gran error. Al usar inhibidores selectivos de vida media corta: paroxetina, sertralina y citalopram, cuando se suspende bruscamente su uso, se puede generar un síndrome de interrupción de inhibidores selectivos que puede ser importante y que muchas veces no se detecta. No se conoce mucho ese cuadro clínico, se sabe más con respecto a las benzodiazepinas; se llama síndrome de interrupción y no de abstinencia porque este tipo de fármacos no produce dependencia ni tolerancia. Los inhibidores selectivos se usarían sólo en el manejo de la comorbilidad psiquiátrica, en trastornos de ansiedad y cuadros depresivos.
Antihistamínicos y benzodiazepinas
Los agentes potencialmente perjudiciales son los antihistamínicos y las benzodiazepinas. En general las benzodiazepinas pueden producir en los niños con déficit atencional una desinhibición conductual que puede ser bastante grave, no se puede simplemente prescribir benzodiazepinas a un niño con alteraciones del sueño (alprazolam, clonazepam). Lo mismo ocurre con los antihistamínicos, especialmente en el control de la patología del sueño; recordemos que en los niños con déficit atencional no es infrecuente encontrar alteraciones del sueño, en especial sueño intranquilo durante la noche, somniloquio, despertares nocturnos. Muchas veces se utilizan los antihistamínicos en el manejo y control del sueño, lo que puede tener un efecto colateral.
Tomoxetina
En estudios controlados y en estudios abiertos se muestra la eficacia de la tomoxetina tanto en niños como en población adulta, sin embargo los datos controlados son escasos, falta más tiempo para evaluar el perfil farmacológico de este fármaco.
